教学查房：电烧伤.ppt

教学查房 电烧伤 By严加安 病史摘要 成金良 男 31岁 主诉 全身被电烧伤后26天 患者26天前于工作时 因网线碰到高压被电烧伤 伤后疼痛 伤后昏迷 约至五分钟 未作特殊处理 即被送往我院 急诊拟 全身65 电烧伤 收入院 伤后无恶心呕吐 无咽痛 呼吸困难及声音嘶哑等 予以清创 包扎 吸氧 心电监护 抗感染休克等治疗 创面予以换药 休克期平稳渡过后 完善术前准备先后于2010 12 13和22日在全麻下行 右上肢 有胸壁切痂 扩创小皮片移植 微粒皮片移植术 和 左下肢切痂 微粒皮片移植 小皮片移植术 术程顺利 术后抗炎补液治疗 创面予以反复换药 后患者好转出院 现因部分创面未愈 再次收住入院 入院时神志清楚精神尚好 胃纳差 大小便正常 四史 现病史 患者26天前于工作时 因网线碰到高压被电烧伤 全身65 电烧伤 于我院经两次手术后部分创面未愈 既往史 既往体健 否认 肝炎 结核 伤寒 等传染病史 否认手术外伤史 无药物食物过敏史 否认糖尿病 高血压史 个人史 生长在原籍 否认烟酒等不良嗜好 家族史 否认家族有特殊遗传病病史 五方面 饮食 以米面为主睡眠 平素正常 发病后睡眠欠佳排泄 正常经济情况 良好 属工伤有一定的赔偿健康意识 一般 缺乏保健知识 六心理社会 心理状态 焦虑社会能力 希望与更多人交往住院顾虑 有 担心自己康复情况 体格检查 T 37 5P 112次 分R 18次 分BP 125 79mmHg一般情况 神态 清发育与营养 好 中 差体重 卧床kg头颈部 正常异常 全身50 体表面积烧伤创面 部分焦痂覆盖 部分痂下积脓 有少量渗液 左下肢 右前臂所植皮片存活良好 右手拇指烧焦 颜色发黑 左手拇指末节发黑 胸部 心脏 正常异常 11 三度烧伤 肺脏 正常 异常腹部 正常异常 6 三度烧伤 脊柱四肢 正常异常 31 三度烧伤 肛门会阴 正常异常 2 三度烧伤 特别部位 呼吸道损伤 有无 可疑眼 正常耳 正常口腔 正常其他 护理诊断 一 皮肤完整性受损 与烧伤至组织破坏有关 二 疼痛 与神经末梢受到刺激有关 三 体温升高 与创面感染 毒素吸收有关 四 躯体活动障碍 与放置VSD等有关 五 营养失调低于机体需要量 与高代谢 摄入不足 大量血浆渗出有关 六 焦虑 与角色改变 无法预知未来有关 七 潜在并发症出血与电烧伤导致血液导电有关 八 知识缺乏 缺乏促进自理能力恢复和关节功能锻炼的有关知识 九 自我形象的紊乱 与烧伤后毁容 肢体残障及功能障碍有关 十 有感染的危险与失去皮肤保护屏障 机体的免疫力低下有关 护理目标 护理措施 护理评价 2011 01 07皮肤完整性受损 与烧伤至组织破坏有关 护理目标 病人住院期间烧伤创面得到有效处理 创面逐渐愈合 护理措施 1 抬高肢体 肢体烧伤者 保持关节各部位尤其是手的功能位和髋关节外展位 适当进行局部的锻炼 观察肢体的末梢血液循环2 保持敷料的清洁和干燥 采用吸水性强的敷料 若敷料被渗湿 污染或有异味时应及时更换 包扎时压力均匀 3 予以卧悬浮床 以避免创面长时间受压而影响愈合 4 严格执行无菌技术和隔离制度 5 加强生活护理 保持床铺清洁干燥 护理评价 2011 01 24病人期间患者受损皮肤未进一步扩大 敷料干燥 2011 01 06疼痛 与神经末梢受到刺激 换药 手术等有关 护理目标 患者住院期间能够耐受疼痛 积极配合治疗护理措施 1 评估疼痛的程度和原因 2 提供安静的舒适的病室环境 3 尽可能地满足病人对舒适的需要 如及时帮助病人变换体位 4 尊重并接受病人对疼痛的反应 建立良好的护患关系 做好家属的工作 争取家属的支持和配合 5 指导病人减轻疼痛的方法 如 听音乐 与家人交谈等 6 必要时遵医嘱予以镇痛药物 护理评价 2011 01 24病人住院期间能耐受疼痛 积极配合治疗 2011 01 08体温升高 与创面感染 毒素吸收有关 护理目标 病人十天内体温下降或恢复正常 护理措施 1 严格遵守无菌操作 限制探陪人数 防止交叉感染 2 密切观察体温的变化 如有异常及时汇报医生并及时处理 3 指导病人进行物理降温 放冰块于腋动脉等大血管 鼓励病人多饮水 4 必要时遵医嘱给予抗生素消炎补液 护理评价 病人十天内体温逐渐恢复正常 2011 01 06躯体活动障碍 与烧伤 卧悬浮床有关 护理目标 住院期间病人的日常生活需要得到满足 护理措施 1 评估病人的自理程度 2 加强生活护理 满足患者的需要 3 加强基础护理 保持病人舒适护理评价 2011 01 24病人住院期间的日常生活需要得到满足 六 2011 01 06营养失调低于机体需要量 与高代谢 摄入不足 大量血浆渗出有关 护理目标 病人住院期间能保证病人的营养状况良好 护理措施 1 告知病人加强营养对疾病的恢复的重要性 2 鼓励病人多食高蛋白 高热量 富含维生素和膳食纤维的食物 3 遵医嘱补充增加营养的药液 4 保证足够的液体的摄入 注意饮食的护理评价 2011 01 24患者住院期间营养状况良好 2011 01 06焦虑 与角色改变 无法预知未来有关 护理目标 病人三天内焦虑情绪有所减轻 护理措施 1 主动向病人介绍病房坏境 管床医生 护士 解除其紧张陌生感 2 多与病人沟通 了解病人需要 帮助病人解决问题 3 向病人详细讲解病情变化 手术的注意事项 预后等相关知识 减轻患者的忧虑 4 向病人介绍烧伤的治疗和护理方法 强调面对现实和密切配合的重要性 告知病人保持良好乐观心态对伤口愈合的重要性 护理评价 2011 01 08病人的焦虑症状有所减轻 2011 01 06潜在并发症 出血 与电烧伤导致血液导电有关 护理目标 病人住院期间能及时发现出血并及时处理护理措施 1 密切观察病人的血运情况 观察腋部出血情况 敷料有无渗血情况 2 密切观察有无面色苍白 脉搏细弱 血压下降 尿量减少等休克症状 护理评价 2011 01 24病人住院期间未发生出血现象 2011 01 06知识缺乏 缺乏促进自理能力恢复和关节功能锻炼的有关知识 护理目标住院期间患者能了解疾病相关知识护理措施1 向患者解释烧伤的治疗和护理的相关知识 2 给病人以耐心细致的健康指导3 介绍所用药物的名称 剂量 作用及注意事项等 4 嘱病人恢复期坚持功能锻炼 以免肌肉收缩 关节强直护理评价 2011 01 24病人住院期间基本掌握烧伤相关知识 2011 01 03自我形象的紊乱 与烧伤后毁容 肢体残障及功能障碍有关 护理目标 病人认同自我 情绪稳定 敢于面对伤后自己的形象 能逐渐适应生活和现状 能配合治疗和护理 护理措施 1 指导病人面对现实的重要性 对待病人态度和蔼 给予真诚的安慰和劝导 取得病人的信任2 向病人说明手术治疗的必要性和安全性 使其了解病情 创面愈合和治疗的过程 并消除顾虑 积极合作护理评价 2011 01 24病人情绪稳定 敢于面对伤后自己的形象 能配合治疗和护理 有感染的危险与失去皮肤保护屏障 机体的免疫力低下有关 护理目标 病人住院期间能及时发现感染并及时处理护理措施 1 严格执行无菌操作 接触新鲜创面时要带手套 接触另一个烧伤病人是要洗手换手套 2 保持空气流通 定期进行病室空气消毒 每天用紫外线消毒30分钟 3 遵医嘱予以抗菌药消炎 根据血培养及药敏结果在及时调整抗菌药 4 及时更换创面敷料 保持创面清洁干燥 5 加强营养支持 6 密切观察病情变化 及时发现感染征象 如 白细胞和中性粒细胞数 体温变化等 护理评价 病人住院期间有感染征象 经过及时处理并未有严重后果 讨论 1 宫老师提问 感染期的特点和护理严加安回答 特点 烧伤后皮肤完整性和生理屏障被损坏 创面的坏死组织和富含蛋白的渗出液成为致病菌的培养基 加之严重烧伤后 机体防御力降低 对致病菌的易感性增加 烧伤面积越大 越深 程度越严重 感染的机会也越多 越重 护理 1 严格执行无菌操作 接触新鲜创面时要带手套 接触另一个烧伤病人是要洗手换手套 2 保持空气流通 定期进行病室空气消毒 每天用紫外线消毒30分钟 3 遵医嘱予以抗菌药消炎 根据血培养及药敏结果在及时调整抗菌药 4 及时更换创面敷料 保持创面清洁干燥 5 加强营养支持 2 宫老师提问 发热的护理1 收集资料 了解发热程度 评估发热的原因 排除影响体温的生理因素 2 降低体温 给予头部冷敷或温水擦浴 乙醇擦浴等物理降温 遵医嘱应用退热药 3 观察病情 监测生命体征 注意热型及伴随症状 观察降温效果 4 饮食调整 鼓励进食营养丰富 易消