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结节病的诊断和治疗 南京医科大学附属常州二院呼吸内科李业梅 1 定义流行病学病因学病理学胸部结节病胸外结节病 2 定义 原因不明的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病例特征的系统性疾病 中青年发病为主 最常侵犯的是双侧肺门和纵膈淋巴结 其次是肺部 皮肤 眼睛 浅表淋巴结 肝脏 脾脏 肾脏 骨髓 神经系统 心脏 常累及呼吸系统部位50 60 自行缓解 其余发展为慢性进行性过程 3 流行病学 年龄 多见于 40岁高发 25 45岁 女性略多男性 30 40岁女性 双峰分布 第一高峰 20 29岁第二高峰 50岁以上地区 种族 黑人最高 白种人次之 黄种人较低 瑞典 丹麦 美国黑人寒冷地带较多热带较少 4 时间聚集性发病四大特点 空间聚集性职业聚集性家族聚集性 流行病学 病因学 环境因素 遗传因素 HLA DR5基因频率增加 HLA DR7减少 ACE基因 缺失 插入 非感染因素 感染因素 金属粉尘木屑硅滑石粉 并不相关 分枝杆菌丙酸杆菌伯氏疏螺旋体立克次体肺炎衣原体病毒 高度怀疑 目前关注 免疫因素 迟发型变态反应 免疫活性细胞在病变部位聚集抗原呈递细胞呈递抗原激活T细胞细胞因子释放 6 病理学 非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿 中心区 周边区 7 免疫学及发病机制 细胞免疫CD4 T辅助细胞 Th1细胞 激活 增殖为主的细胞免疫功能增强性疾病 体液免疫多克隆高丙种球蛋白血症 肉芽肿形成 过敏反应性肉芽肿纤维化免疫细胞及炎性介质 临床表现 30 60 患者可无症状 30 的患者非特异临床表现发热 多低热乏力不适体重下降 临床表现 急性急性发作的结节性红斑双肺门淋巴结肿大发热多关节炎 慢性 隐匿 2年狼疮样冻疮结节多脏器受累眼部慢性表现 1 胸内结节病 症状 90 以上干咳多见 呼吸困难 胸痛 1 3 1 2 咯血 偶见 体征 多无阳性发现 杵状指发生率 1 胸部结节病临床表现 90 以上为胸内结节病 L fgren综合征 急性结节病关节炎双侧肺门淋巴结肿大结节红斑预后良好80 1 2年内自行缓解少数进展为肺部疾病 持续进展性浸润性肺病肺门或纵隔淋巴结肿大双侧对称性肿大伴全身系统症状非甾体抗炎药治疗有效呈良性过程肺间质受累 12 胸部结节病的影像学分期 O期 正常 期 肺门淋巴结肿大 无肺浸润 期 肺部弥漫性病变 同时有肺门淋巴结肿大 期 肺部弥漫性病变 不伴有肺门淋巴结肿大 期 肺纤维化 13 Sar I II GXH SarII 结节病III 胸部CT典型表现 胸部CT典型表现沿支气管血管 胸膜下广泛分布的小结节小叶间隔增厚 结构变形球状团块少见的表现蜂窝样变 囊肿和支气管扩张 肺泡实变 20 结节病 结节性 DYM03 8 26 结节病 肺泡性 结节病 肺实变 少见1 结节病支气管病变 北大三院1989 2004年确诊的22例结节病中有10例出现支气管黏膜结节样改变 灰白色 乳黄色或黄色呈粟粒状 簇状或铺路石样分布大小及数量不等累及气管 隆突 双侧主支气管及叶 段支气管开口气道结节样病变 结节病的急性期表现据报道 小结节样病变活检阳性率可达80 100 24 少见2 结节病胸膜病变 检索国内文献 1989 2004年 共确诊胸内结节病32例 胸腔积液为主要表现2例 其中1例经胸腔镜确诊 细胞分类以淋巴细胞 或单个核细胞 为主ADA不增高ACE增高LDH和蛋白含量无鉴别意义难以与结核性胸膜炎相鉴别自发性气胸1例 经开胸肺活检确诊 25 胸片双侧肺门淋巴结肿大的鉴别诊断 结节病结核淋巴瘤球孢子病和组织胞浆菌病白血病铍尘肺低 球蛋白血症和反复感染 26 2 周围淋巴结 周围淋巴结肿大占1 3 颈前 颈后 锁骨上多见 腹股沟 腋窝 肘窝次之 一般常伴有双侧肺门淋巴结肿大 3 皮肤 多见 约11 25 特异性结节性红斑最为常见 多女性无痛 红斑隆起皮损 前臂与下肢多见非特异性 皮肤受累 25 结节红斑冻疮样狼疮皮肤活检 29 4 心脏 猝死的重要原因无特异性 充血性心力衰竭等最常见 束支传导阻滞 26 室性心律失常 完全性房室传导阻滞 5 眼睛 占全身结节病25 年轻女性多见 早期多见眼部疼痛和视力障碍虹膜睫状体炎 6 神经系统 5 10 受累脑部损害 肉芽肿浸润性损害为主 最常见于脑膜 丘脑和垂体 脑实质损害也较为常见 脑室周围和室管膜受累为主脊髓 脊神经 脑神经 面神经受累最常见 7 泌尿系统 肾钙化 肾衰竭8 消化系统 肝脏 胰腺 胃肠道9 外分泌腺 腮腺肿大伴发热 葡萄膜炎及神经麻痹 葡萄膜腮腺热 Heerfordt综合征 10 骨骼关节 大关节为主 膝关节 踝关节最常受累 11 内分泌系统 高钙血症 高尿钙症累及垂体 下丘脑 隐匿性糖尿病12 生殖系统 子宫最常受累 胸部结节病诊断 一 第一步 确定诊断典型的临床特点组织学证据 非干酪样肉芽肿 气管镜或者纵膈镜淋巴结活检等 特征性的影像学表现 胸部HRCT或镓扫描 排除其他原因引起的肉芽肿性病变 尤其是结核和淋巴瘤 35 胸部结节病诊断 二 第二步 评估病变范围 严重程度 肺外是否受累 胸片 肺功能心电图眼科检查皮疹肾功能血清钙 肝功能免疫球蛋白及ACE 活动时升高 36 胸部结节病诊断 三 第三步 确定是稳定期或进展期 胸片肺功能 肺活量和 或CO弥散系数 血气分析ACE 血管紧张素转化酶 尿检查 如肾受累 监测疾病 37 胸部结节病的一般处理大部分肺结节病无需治疗 有胸片浸润无症状者常需监测 开始 激素治疗1 控制活动 泼尼松30 40mg d最初三个月15mg d以上2 维持量 5 15mg d数月5 7 5mg dorqod6 12M3 复发 激素增量 延长4 失败 大剂量甲强或免疫抑制剂 免疫抑制剂治疗指征 症状增多 肺功能恶化心脏结节病神经结节病危害视力的眼结节病高钙血症冻疮样狼疮脾 肝或肾结节病 38 胸部结节病预后 预后良好 L fgren综合征80