卵巢囊肿的介入硬化治疗及其入路方式的选择.doc

卵巢囊肿的介入硬化治疗及其入路方式的选择【关键词】 卵巢囊肿基金项目：该课题为黑龙江省卫生厅2005年基金项目（卫生厅科教处2005-410）。获黑龙江卫生厅2006年度科技进步二等奖；获黑龙江省2007年度科技进步三等奖。卵巢囊肿是妇科的多发病、常见病。如果保守治疗效果不佳，就需要进行手术治疗。在手术治疗上，包括传统妇科手术和各类微创手术。随着影像介入技术的发展，机器设备和治疗方法的不断完善，微创介入治疗卵巢囊肿越来越受到临床的认可和患者的欢迎。但就目前微创治疗卵巢囊肿，CT引导、B超引导下都是前入路穿刺治疗，这样就存在一个问题：卵巢囊肿相当一部分位于子宫后方，靠近后盆壁，这样经前壁穿刺的路径长，经过的脏器多势必损伤大，加之囊肿比较靠下时受耻骨联合的影响穿刺点不能到达囊肿的最低点，影响治疗效果。 尽管CT引导（B超）下前入路介入硬化治疗卵巢囊肿有其一定的缺憾，但就卵巢囊肿的治疗和传统手术相比较，有了很大的进步。现结合文献就其治疗方法和治疗效果、穿刺路径选择等方面作一综述。1 CT引导（B超）下介入硬化治疗卵巢囊肿的开展情况1.1 CT引导（B超）下介入硬化治疗卵巢囊肿是90年代初开始应用于临床，主要适用于卵巢的单纯囊肿和巧克力囊肿。在治疗年龄上，国内文献报道1-13，最大治疗年龄为82岁，最小治疗年龄13岁。目前，CT引导（B超）下介入硬化治疗卵巢囊肿已经成为一种常规的临床治疗方法。在妇科良性囊肿的治疗上有着较高的应用价值10。1.2 本项技术，术前明确诊断是治疗成功的重要前提，往往经过CT、B超进行诊断。观察囊肿的部位、大小、密度、囊壁厚度等情况，用以判断囊肿的性质、选择适应症，确定穿刺途径，选择穿刺器材和方法。疑难病例可进行核磁检查。1.3 穿刺成功后如何保证一次性抽净囊液，注入硬化剂不外渗是硬化治疗成功的关键。穿刺点和穿刺方法的选择很重要。具体操作方法是CT定位下，选择皮肤最佳进针点和进针角度，应用2%利多卡因局部麻醉，1618G穿刺针在CT图像的引导下，刺入囊肿内(尽量在囊肿的最低点)。尽可能的抽吸尽囊液，常规将囊液送病理检查脱落细胞。按照抽出囊液的量用生理盐水冲洗囊肿，进一步确认穿刺针位于囊肿内时注入1%的利多卡因510ml进行腔内麻醉。麻醉后注入无水乙醇进行硬化。无水乙醇的注入量要依抽出液的量而定，一般为抽出囊液的40%60%，总量不宜超过200ml。反复冲洗，配合体位转动彻底硬化，最后留置510ml无水乙醇。1.4 经过CT引导无水乙醇硬化，卵巢囊肿在微创的介入治疗后，囊肿痿缩而达到治疗目的。囊肿100%都有不同程度缩小，治愈率可达到90%以上2-7，9，13，治疗后一年复查复发率5.2%9，复发的原因与硬化剂未选用无水乙醇和囊肿为多房，硬化时不彻底有关。经过本项治疗原有腹痛、腹部酸胀症状基本消失。并发症主要是疼痛、少量出血和穿刺副损伤。国内文献报道并发症的发生率为8.9%19.6%。也有学者采取了经阴道穿刺使得并发症减小到4.3%9。并发症的出现率与穿刺路经有关，也与囊肿位置有关。子宫后位卵巢囊肿若采取经腹穿刺路径长，损伤大，并发症就多。2 CT引导（B超）下介入硬化治疗卵巢囊肿的治疗原理2.1 CT图像清晰，可以清晰显示卵巢囊肿的位置、大小和比邻关系。因此，在CT引导下可以准确的穿刺到囊肿腔内。对进针点、进针角度和深度进行适时监控。保证了穿刺的准确性。保证了囊液的彻底抽出和硬化剂的导入。并尽可能的避免了不必要的副损伤。2.2 在硬化剂的选择上，无水乙醇是首选。这是因为无水乙醇具有破坏囊壁细胞使之变性、坏死失去分泌功能而使囊肿不能复发，它能使囊腔粘连闭合，它的价格低廉，容易获得，疗效肯定。由于它的刺激性较大，个别人对酒精过敏，可以选择其它硬化剂，如鱼肝油酸纳、醋酸等。但其硬化效果不如无水乙醇。一般患者经囊腔内麻醉，还是可以耐受无水乙醇硬化带来的疼痛反应12。3 卵巢囊肿治疗方式的选择1-9，13 目前卵巢囊肿治疗方式有许多，在治疗效果和损伤程度等方面都有着各自的优点。传统的妇科手术治疗，手术时多同时切除患者卵巢或者做囊肿剥离保留部分卵巢组织。对病人造成的创伤较大，恢复时间长，费用多。现不为首选方式；超声和CT引导下介入硬化治疗，导航微电极无创疗法等属于微创手术。它的出现优化了传统手术，以其微创、保留卵巢功能、费用低恢复快、疗效肯定等诸多优点深受广大患者的欢迎，但对于子宫后位的卵巢囊肿超声需经膀胱和子宫等脏器造成一定的副损伤,而且肠管内的气体对超声回声干扰，影响图像的清晰，超声引导难以直接到达病变部位。经阴道超声探头的引导，又增加了感染机会，不适应未婚女性，操作复杂，需要多人配合；导航微电极无创疗法入路上同样存在经膀胱和子宫增加损伤和感染机会，多人配合的不足。CT引导下后入路介入治疗卵巢囊肿技术能弥补其不足。4 CT引导下后入路介入硬化卵巢囊肿的可行性和优越性13 后入路是穿刺针由臀内下1/4象限臀沟旁进针经皮、臀大肌，梨状肌入盆腔，我们称之为后入路。由骶尾骨外缘为内缘线，髂内血管、坐骨神经为外侧缘，下至盆底的类三角形区域,我们称之为安全三角区。经过系统的局部解剖研究发现，该三角区避开了大的血管、神经，是一个安全的进针区。由该区域进针避免盆腔脏器、血管、神经损伤。安全三角体表位置相当于臀部内下1/4象限，坐骨神经体表投影内。CT下能够清晰显示盆腔各组织器官的解剖毗邻关系。在CT引导下进针,将穿刺针穿入囊肿,抽出囊液，注入硬化剂无水乙醇，反复冲吸几次，囊腔内留置少量硬化剂；使囊肿萎缩,达到根治囊肿的目的。 CT引导下后入路介入硬化治疗子宫后位卵巢囊肿，利用CT高清晰度、高分辨率的优点；后入路避开膀胱、子宫、血管及神经。弥补超声介入等治疗方法的不足。该项技术一人可完成手术，方法简单、安全可靠、创伤轻微、不影响卵巢的功能，可重复治疗等优点，治疗效果好。是真正意义的微创治疗。 CT引导下后入路介入治疗卵巢囊肿，入路直接，路径短，不累及实质脏器，进针点及进针角度选择性大，针尖可达囊肿最低点，治疗彻底。疗程短可门诊随机手术治疗，患者容易接受。CT引导下治疗后位卵巢囊肿是其它治疗方法不可比拟的微创手术。 此方法经过详尽的解剖学研究，借助于CT高清晰度图像的引导和后入路的便捷路径，获得了子宫后位卵巢囊肿治疗的成功。提出了具有无盆腔脏器副损伤,治疗彻底，费用低廉，疗程短等微创介入硬化治疗子宫后位卵巢囊肿新方法。达到了微创有效的治疗目的。此入路方法研究不仅适用CT引导下诊治卵巢囊肿，也将适应于盆腔其它病变的诊断治疗(如前裂腺周围型增生、肿瘤、子宫卵巢肿瘤、盆腔其它肿瘤活检治疗、盆腔淋巴结活检等)。具有较高的创新性和实用性，其市场前景可观，有较好的社会效益和经济效益。具有推广普及价值。【参考文献】 1黄优华，徐强，孙军，等.经皮插管硬化治疗卵巢囊肿J.介入放射学杂志,2005,14:618-6192庞军，杨庆彦，尹荣珍，等.CT引导下卵巢囊肿硬化治疗（附6例报告）J.中国医学影像技术J.2003，12：858-8593刘文光，王桂芬，陈晓红，等.CT导引下卵巢巧克力囊肿穿刺硬化剂治疗J.中华放射学杂志，1997，31：775-7764朱合伟，赵书元.CT导引下穿刺注射硬化剂治疗卵巢囊肿J.实用放射学杂志，2004，20：466-4685朱应合，刘彦平.卵巢囊肿CT诊断与CT导引下经皮穿刺硬化治疗J.介入放射学杂志，2003，12：458-4596周山.CT引导下经皮穿刺硬化治疗卵巢囊肿疗效分析J.中国实用医药杂志，2007，2（26）：10-117张晶，汪龙霞，王军燕，等.超声引导乙醇短时间凝固治疗盆腔囊肿疗效分析J.中国医学影像技术，2003，19（3）：2788X线导引下插管灌洗硬化治疗卵巢巧克力囊肿三例J.介入放射学杂志，2007，16（3）：2169王军燕，汪龙霞，孙长坤，等.超声引导介入治疗妇科囊性病变的十年经验J.中国医学影像学杂志，2007，15（4）：260-26210郑志明.CT引导下介入治疗卵巢囊肿28例J.河北医药，2007，29（4）：37211董晓秋，李佩玲，徐春媚，等.利多卡因在卵巢巧克力囊肿穿刺中的应用价值J.中国超声医学杂志，2005，21（11）：85812孙大为，边旭明