梗阻性胆道疾病的介入治疗.ppt

经皮肝穿刺胆道内外引流及支架植入术 梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍 从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变主要表现为全身皮肤和巩膜黄染 血胆红素明显升高 以直接胆红素升高为主 多伴有全身其他症状 如皮肤瘙痒 大便呈白陶土色 尿黄等 合并感染者可出现寒颤 发热 腹痛甚至休克症状同时由于胆汁不能进入十二指肠执行消化功能 患者食欲减退 进行性消瘦 衰竭 生活质量十分低下 任何原因使胆管阻塞就会产生梗阻性黄疸良性病变和恶性病变均可引起良性病变常见于胆管结石 胆管狭窄恶性病因常见于胆管癌 胰腺癌 壶腹癌 肝门区转移肿瘤或淋巴结等各种恶性肿瘤 临床治疗主要包括外科胆肠吻合术 内镜下引流管及支架植入术 介入经皮肝穿内外引流及支架植入术大部分恶性梗阻性黄疸在确诊时已为不能切除的晚期肿瘤 手术切除率较低 有10 27 患者只能做姑息手术 而且有一定的并发症及死亡率 胆囊 肝内 外胆管解剖图 1966年Seldinger1974年Okduda等发展了细针穿刺技术 首次实现穿刺后无需外科干预 并发症和死亡率明显降低 1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术 PecutaneousTranshepaticCholangiographyandDrainage PTCD 缓解恶性梗阻性黄疸以来 已成为该病姑息治疗的首选方法 使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会 1978年Burcharth和Pereirasy用内涵管引流胆汁 该方法是将内支架 内支撑管或内涵管 放置在胆管梗阻部位 使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠 部分或完全恢复胆系的生理功能 解除胆汁缺乏引起的消化不良 恢复肠肝循环及肠道微生态 患者又不必长期携带引流袋 降低了感染的几率 提高了生活质量 1989年 金属内支架开始用于治疗胆道狭窄 解决了塑料内涵管有效引流管径小 置放时需要外径较大的导管鞘 易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点 PTCD及支架置入术的适应症 不能切除的恶性肿瘤有严重并发症如恶性腹水 心 肺 肾功能不全暂不能耐受手术的梗阻性黄疸年老体弱不能耐受根治性切除的严重黄疸患者严重黄疸的术前减黄腹部恶性手术切除后肿瘤复发或转移压迫胆管者内镜下引流管及支架置入失败者支架置入后再狭窄 PTCD及支架置入术的禁忌症 严重的心肺功能不全严重的肝肾功能异常严重的凝血功能障碍大量腹水 术前准备 术前进行血常规 血生化与凝血酶原时间检查 心电图 必要的影像学检查 包括超声 增强CT扫描 MRI 以了解胆道梗阻的程度和部位 梗阻的原因以及相关脏器的解剖 尤其增强CT扫描 对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大 术前碘过敏试验 术前备皮 术前禁食6小时 禁水2小时 建立静脉通道 术前谈话 充分沟通 操作要点 器械准备穿刺针 COOK18G针 套管针导丝扩张球囊导管胆道引流管支架 穿刺针 扩张管 穿刺套件 引流管 内涵管 支架 胆道外引流 1 梗阻严重导管不能通过狭窄段2 胆汁全部引出体外 内外联合引流 导管通过狭窄段胆汁部分引出体外部分引入十二指肠 操作方法 术前充分了解患者胆系情况 穿刺点 第9 11肋骨腋中线 于透视下用穿刺针确定穿刺点 应选择下一肋骨上缘穿刺 穿刺点局部消毒 铺巾 局麻 穿刺针透视下穿刺胆道 进针时嘱患者呼气后屏住气 穿刺针进入肝脏后嘱患者浅呼吸 针头朝向T12缓慢推进至距椎体2cm处停止 退出针芯 注射器负压抽吸并缓慢退针 如有胆汁流出停止退针 注入造影剂使胆系完全显影 引入同轴导丝 退出穿刺针 经导丝引入扩张导管 退出导丝 经扩张导管引入超滑导丝 退出扩张导管 经导丝插入单弯导管或Cobra导管 导管与导丝相互配合使导丝通过胆管狭窄段 随后导管跟进通过狭窄段 退出导丝 经导管引入超长导丝 退出导管 经导丝插入引流管或放置支架 胆道造影引流 胆道支架置入 PTC显示肝内胆管明显扩张 汇合肝总管处则明显变窄 但胆总管正常 通畅 患者某某 男 64岁主因胆管癌 巩膜黄染 全身皮肤黄染 陶土样便入院 在介入行PTCD 支架置入术 术中经皮经肝穿刺至肝内胆管造影见 左右肝管会合部狭窄闭塞 沿导管进入导丝至小肠置入球囊扩张病变部位 箭头所指 后置入支架后再次造影见造影剂通过顺利排除黄色胆汁 术后1个周内病人黄疸症状明显减轻 大便颜色正常 药物处理 保护肝功能多烯磷脂酰胆碱还原型谷胱甘肽甘草酸二铵水飞蓟素腺苷甲硫氨酸复方氨基酸 药物处理 止血维生素K1注射用血凝酶酚磺乙胺氨甲苯酸 药物处理 术前用药 镇静 止痛 解痉术中用药 庆大霉素或甲硝唑术后用药 止血 抗炎 保肝 冲管 并发症的处理 胆道出血胆道感染胆汁性腹膜炎胸腔并发症胰腺炎胆心反射 胆道出血 1 是常见并发症之一 严重者可导致失血性休克或者死亡 2 刺破肋间动脉 肝内或肝外血管均可引起出血 梗阻性黄疸患者常常伴有维生素K吸收障碍 肝内合成凝血酶减少 造成凝血功能下降 可加重出血 3 血液可存于腹腔内 腹膜后 肝内 肝包膜下等部位 也可从穿刺点 针管或引流管流出 4 大出血者可行DSA造影检查 并栓塞治疗 胆道感染 梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高 可达40 以上PTCD术后胆道感染原因很多 十二指肠液返流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原因 临床表现为寒颤 发热 体温38 41 呈驰张热 在全身使用抗生素基础上加抗生素液胆道冲洗以保持引流管通畅 3 7天感染可得到有效控制 个别最终拔管 胆汁性腹膜炎 置管失败 引流管近期脱出 穿刺针直接刺入肝外胆管 胆囊显著扩张误穿入胆囊所致表现为全腹疼痛 板状腹 腹肌紧张明显 检查可发现患者出现腹水 使腹壁与肝脏出现间隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关 给予大剂量抗生素治疗 症状未缓解拔管 胆心反射 是在PTCD手术时牵拉或刺激胆管壁所引起的心率减慢 血压下降甚至心跳骤停等