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IgG抗E引起Rh系新生儿溶血病1例医学论文发表创新医学网/作者：李大鹏，徐学芳，任红，张莉华，杜遵民 作者单位：解放军第88医院， 山东 泰安 271000【关键词】 新生儿溶血病; 母婴Rh血型不合; 溶血新生患儿，男，11 h。因皮肤黄染并进行性加重，于2002年10月8日入本院儿科，为自然分娩，无输血史。其母25岁，孕2产1，首次妊娠为人工流产，无输血史。体检：皮肤及巩膜重度黄染，心律齐，未闻及病理性杂音，心率正常，全身无水肿，肝脾未触及，吸吮及拥抱反射正常。血清总胆红素为350.9 mol/L, 直接胆红素11 mol/L,网织红细胞为0.1。血型参比室检测 ：(1)试剂来源：标准红细胞、0.5%菠萝酶等为本室自行配制。标准抗A、抗B(单克隆)由长春生物制品研究所博德公司提供，Rh抗血清(IgM)、筛选细胞、谱细胞、最佳稀释度多特异性抗人球蛋白试剂(AHG)等由上海市血液中心提供。(2)红细胞抗原检测：操作方法参照文献1。父血型为O，ccDE，MN;母为O，CCDee，M;患儿为O，CcDE，MN，检测结果见表1。患儿RBC进行直接抗人球蛋白试验(DAT)，其抗IgG、C3d 呈强阳性，单抗IgG强阳性，抗C3阴性。 (3)血清血型抗体检测：操作方法参照文献1。采用筛选细胞(，号)检测婴儿及母血清不规则抗体。盐水介质未发生凝集，间接抗人球试验检测IgG抗体，号细胞未发生凝集，及号细胞均凝集。患儿抗IgG，C3d及单抗IgG的DAT均为2+凝集，RBC采用乙醚放散，放散液与号细胞未发生凝集，与，号细胞均凝集。 采用谱细胞(110号)鉴定抗体特异性，反应结果见表2，查谱细胞反应格局见表3，检出为IgG抗E。根据临床资料及以上HDN检测试验，诊断为IgG抗E导致Rh系HDN。 表1 患儿及父母ABO及Rh血型检测(略)表2 患儿及母血清与谱红细胞反应结果(略) 表3 谱红细胞反应格局表序号 (略)讨论血型不合HDN主要发生于2次以上妊娠。Rh系HDN临床表现远较ABO系严重且发展迅速，可有高胆红素血症、水肿、心衰等，远期部分患儿可出现智力及听力异常等后遗症3，应及时检测及治疗。HDN以ABO系为主, ABO血型不合对Rh系HDN发生存在一定保护作用，产生Rh抗体机会明显少于相合者4，本文调查与此相符。首次受影响妊娠IgG抗体效价上升显示胎儿很可能出现HDN，血清存在高效价IgG抗体则提示HDN存在。我们以往检出HDN血样大多为3 d内采集(占血样数21.5%)，远高于其9.6%的检出率，提示HDN检测血样尽早进行的重要性，在HDN检测试验中，两项以上阳性仅54.2%，表明单项试验作为诊断标准的重要临床意义5。 笔者认为：具备妊娠(特别是不良孕产史)及输血史患者产前应常规检测血型抗体，尤其是不规则抗体筛选及鉴定，血型抗体检测为阳性时，应加强围产期胎儿监护，分娩后尽快以正定为准明确血型及检测HDN，为临床HDN诊断及防治提供及时准确的实验资料参考。【参考文献】1 吕鹏.最新输血技术学M.北京:人民卫生出版社,1994,383-4222 于新发.最新临床输血指南M.长沙:湖南科学技术出版社 ,1993,270-281.3 董淑兰,华 青,于爱华.等.新生儿高胆红素血症的远期随访研究J.中国实用儿科杂志,1999,14(2):87-884 柳 荣,陈世洁,张家骧.中国北方汉族ABO新生儿溶血病及其特点J.中华儿科杂志,1986,24(1):165 Tovey L, A D. Rh haemolytic disease of the newborn: the role of the laboratioryJ. Medical Laboratory Sciences 1982,39:300狼疮肾炎的诊断治疗进展医学论文发表创新医学网/作者：程永静 黄慈波 作者单位：卫生部北京医院风湿免疫科 (北京 100730)【摘要】 狼疮肾炎(LN)可作为系统性红斑狼疮的单独临床表现，也可是多系统受累的一部分，主要为局部或弥漫性肾小球增生性病变。近年来，随着对LN致病因素研究的深入，其治疗策略已取得了可观的新经验，LN的生存率较前已显著提高，新的生物制剂和干细胞等新的治疗手段给重症难治性LN患者带来了新的希望。本文介绍了2009年美国风湿病学会修订的狼疮性肾炎分类标准,并综述了其治疗方案及原则。【关键词】 狼疮性肾炎;诊断标准;生物制剂;血液净化;干细胞移植狼疮肾炎(LN)可作为系统性红斑狼疮(SLE)的单独临床表现，也可是多系统受累的一部分，主要为局部或弥漫性肾小球增生性病变。系统性红斑狼疮患者25%50%在临床早期就有肾脏功能的异常，而晚期患者可达60%1。LN的严重程度不同，可表现为血尿，蛋白尿，肾脏损害后肌酐上升，部分患者可进展为终末期肾脏疾病(ESRD)。近年来，随着对LN致病因素研究的深入，其治疗策略已取得了可观的进步，LN的生存率较前显著提高，现将目前LN病理分型及治疗的现状综述如下。1 诊断标准目前普遍采用美国风湿病学会(ACR)1997年修订的SLE分类标准(见表1)。SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性均较高，分别为95%和85%。需强调指出的是患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条。随着病情的进展而有4条以上的项目。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即便临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早做出诊断和及早治疗。2009年ACR会议上系统性狼疮国际合作组(SLICC)对于ACRSLE分类标准提出修订。表1 美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准临床标准：急性或亚急性皮肤狼疮表现;慢性皮肤狼疮表现;口腔或鼻咽部溃疡;非瘢痕性秃发;炎性滑膜炎，并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛，伴有晨僵;浆膜炎;肾脏病变：24h尿蛋白0.5g或出现红细胞管形;神经病变：癫痫发作或精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或脑神经病变，脑炎;溶血性贫血;白细胞减少(至少1次细胞计数4000mm-3)或淋巴细胞减少(至少1次细胞计数1000mm-3);或血小板减少症(至少1次细胞计数100 000mm-3)。免疫学标准：ANA滴度高于实验室参照标准(LRR);抗dsDNA抗体滴度高于LRR(除外ELISA法测：需2次高于LRR);抗Sm抗体阳性;抗磷脂抗体：狼疮抗凝物阳性/梅毒血清试验假阳性/抗心磷脂抗体是正常水平的2倍以上或抗b2糖蛋白1中度以上滴度升高);补体减低：C3/C4/CH50：有溶血性贫血但Coombs试验阴性确诊条件：肾脏病理证实为LN并伴有ANA或抗dsDNA抗体阳性;以上临床及免疫指标中有4条以上标准符合(其中至少包含1个临床指标和1个免疫学指标)。该标准敏感性为94%，特异性为92%。2 病理分型根据2003年肾脏病理学分类标准，狼疮肾炎(LN)可分为6型：微小系膜性LN(型)、系膜增生性LN(型)、局灶性LN(型)、弥漫性LN(型)、膜性LN(型)和晚期硬化性LN(型)2。其中型1%，型26%，型18%，型38%，型16%，型只占2%。型与型基本病理损伤一致，均为增生性病变，但型较之损伤更为广泛，损伤程度也较为严重。型LN与原发性膜性肾病相类似。值得注意的是：任何LN的病理分型的指导意义均不能割裂于该系统性疾病之外。单就肾脏而言，蛋白尿、血肌酐、血压、补体、血清学等非病理学资料对于病情的评估、预后的判断和治疗方案的选择仍具有不可替代的价值。3 LN的轻型和重型3.1 轻症LN此型LN病人临床表现为单纯性无症状性蛋白尿和血尿，肾外狼疮表现也较轻。肾病理改变大多数可能为正常或轻微肾小球病变，或轻度系膜增生性肾小球肾炎，或局灶性增生性肾小球肾炎。3.2 重症LN包括肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎、肾病综合征。前者病理改变大多为在弥漫性增生性肾小球肾炎的基础上，发生广泛性新月体形成、弥漫性细胞增生、纤维素样坏死、血管栓塞、炎症细胞浸润等活动性病变，表现为急性进行性少尿，水肿，蛋白尿/血尿，低蛋白血症，贫血，肾功能进行性下降，血压增高，高血钾，代谢性酸中毒等。B超肾脏体积常增大，肾脏病理往往呈新月体肾炎，多符合LN的型。后者肾病理改变多为弥漫性增生性肾小球肾炎或膜性肾小球肾炎，部分可能是局灶性增生性肾小球肾炎。4 治疗方案及原则SLE目前还没有根治的办法，制定治疗方案一定要个体化、合理、有效、可行。恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解并改善预后。每个LN患者如无禁忌证都主张做肾活检，以供制定治疗方案，判定预后、疗效观察时参考。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。肾脏病理改变是LN个体化治疗方案制定的主要依据。激素和免疫抑制药联合可有效阻止终末期肾病进展。4.1 宣传教育对患者进行宣教，使患者正确认识疾病，消除恐惧心理，避免过度疲劳，自我认识疾病活动的征象，明白规律用药的意义，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。有光过敏反应者应避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品4.2 轻症LN治疗一般应用非甾体抗炎药、抗疟药、雷公藤总苷等即可。如临床狼疮活动性指数高，蛋白尿和(或)血尿较多，则考虑加用中小剂量激素，如病情仍未得到缓解，甚至恶化，则应加大激素量，甚至合用环磷酰胺。病情缓解后，要定期观察疾病的活动性，调整药量，以防复发。4.3 重症LN治疗重症治疗分为诱导治疗和维持治疗。诱导治疗是活动期SLE患者经过强化治疗达到有效的、持续的临床反应的治疗诱导治疗的时间一般应至少3个月，可延长至6个月甚至更长(取决于疾病严重程度)，6个月无效患者需考虑强化治疗。维持治疗是经过强化治疗达到部分/完全缓解后以抑制疾病活动的治疗5。增生性肾炎常用诱导方案有大或超大剂量激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯胶囊。维持期小剂量硫唑嘌呤或环孢素或环磷酰胺或吗替麦考酚酯胶囊或雷公藤总苷。研究显示联合应用环磷酰胺(0.51.0gm-2)和甲泼尼龙静脉冲击治疗是诱导IV型LN患者缓解的最佳方案，吗替麦考酚酯作为诱导治疗其有效性也已得到验证4。国外研究建议吗替麦考酚酯可以治疗肾功能相对较好，病理提示低风险(如：新月体400 U。骨髓检查示有核细胞增生明显活跃，戈谢细胞多见。该细胞体大，直径2080 m，多呈卵圆形，含1个或多个偏心核，核染色质粗糙，胞质量多，呈灰红色，充满洋葱皮样的条纹结构(见图1)。病理诊断：戈谢病。经北京协和医院会诊，符合戈谢病(慢性型)。目前正接受基因工程药物治疗。讨论戈谢病又称葡萄糖脑苷脂病，是一种罕见的先天性、家族性糖脂代谢紊乱性疾病，为常染色体隐性遗传，以白种人多见，国人的发病率为1/50万1/100万。临床上分为3型：I型(慢性型)：起病隐匿，病情缓慢，以贫血和脾肿大为早期症状。II型(急性型)：多在1岁以内起病，病情进展迅速，贫血和肝脾肿大。III型(亚急性型)：起病缓慢，进行性肝脾肿大，伴轻至中度贫血1。本例临床上有轻度贫血，伴有肝脾肿大，骨髓涂片中找到较多戈谢细胞，并能排除白血病、多发性骨髓瘤、地中海贫血、先天性红细胞发育不良贫血及获得性免疫缺陷综合征等引起的假戈谢细胞疾病，因此可诊断为戈谢病。但本例是以发热和骨骼肿痛为首发症状，因此曾被临床疑为软组织炎、类风湿病等。由于发热、X线摄片提示左股骨上段高密度影，经骨髓穿刺涂片才得以确诊戈谢病。本例的早期症状为贫血和脾肿大，随着病情进展方出现骨与关节疼痛，所以符合慢性型。本例在形态学方面应注意与尼曼匹克细胞区别，该细胞直径约20100 m，胞体越大，形态越不规则，胞浆呈嗜酸性，其中充满大小均匀的圆形脂滴，呈空泡状，似蜂巢，核1个或数个，染色质粗糙浓染，可见核仁2。本病进一步检查应进行葡萄脑苷脂酶活性测定，各种白细胞的葡糖脑苷脂酶活力与正常的白细胞相比，均有明显的降低，而淋巴细胞内该酶活力的降低比粒细胞内的降低程度更为显著。实验室检查还可进行细胞免疫表型及吞噬功能研究。李玉秀等