卵巢妊娠诊治进展.doc

卵巢妊娠诊治进展作者：郭立新,李亚里单位：1.聊城市复退军人医院，山东 聊城;2. 解放军总医院【摘要】 卵巢妊娠十分罕见，因缺乏典型的临床症状和特征，容易误诊，不易早期诊断。对其多因素的发生机制、临床表现特点及腹腔镜用于诊治的进一步研究，有助于早期诊断，挽救患者的生命及保留卵巢。 【关键词】 卵巢妊娠 诊断 治疗卵巢妊娠（Ovarian Pregnancy, OP）是一种罕见的异位妊娠形式，自然受孕后的发生率约为1：70001：40000，占异位妊娠的0.53.012。近年来发病率逐年增高，早期易发生破裂大出血，难以诊断，故引起关注，现综述如下。1 定义及分类OP系指受精卵在卵巢组织内受精和发育，可分为原发性和继发性两种。原发性OP是指卵泡内受精后继续卵巢内发育，卵巢组织完全包裹胚胎；而继发性OP则是指受精卵沿输卵管逆行到卵巢上，孕卵发育于卵巢表面或接近卵巢，孕卵囊壁一部分为卵巢组织3。2 病因学研究OP的确切病因至今尚未明确，然不少学者认为可能为下列3个因素：2.1 宫内节育器（IUD）的广泛使用 IUD的存在可产生炎性细胞浸润，其分解产物即可影响宫内环境，也可影响输卵管，但不影响卵巢。同时，IUD使前列腺素分泌增加，造成输卵管逆蠕动，使受精卵逆行种植于卵巢内。研究发现IUD可有效阻止99.5的宫内妊娠和95的输卵管妊娠，但无法阻止卵巢妊娠。统计显示卵巢妊娠患者中，放置节育器者占17%254，IUD与卵巢妊娠有一定的相关性5，但也有学者认为IUD不会导致OP发生的增加1。2.2 盆腔炎（PID） PID可使输卵管逆蠕动减少，卵巢白膜继发性增厚，阻止卵泡裂开而导致卵泡内受孕3。2.3 辅助生殖技术（IVF）的应用 近年来IVF的广泛开展，易导致异位妊娠的发生6。异位妊娠的发生率虽为0.087,但IVF后发生率升为54,其中约6为原发性卵巢妊娠,占IVF和ET后所有妊娠的0.3,而且宫内孕与卵巢妊娠可合并存在8。因此IVF增加了OP的发生,然而由于IVF和ET后通常有严密的随访,故OP常在未破裂前得到早期诊断4。 3 发生机制探讨OP发生的确切机制尚不明了9，已有多种学说，其中一种认为受精正常发生，但孕囊随着来自宫体的血沿输卵管逆流至卵巢，而另一种则认为由于卵细胞排卵存在缺陷，导致了卵泡内受精4。分析IVF后的卵巢妊娠，可能是由于胚胎移植时注入的培养基量的变化，使胚胎沿输卵管逆行到卵巢上发生。同时，若在体外受精时卵母细胞未恢复功能，而在其恢复功能时恰好性交，则也可能发生OP，由此宜关注在体外受精后避免性生活10。4 临床诊断依据由于卵巢妊娠症状，体征与输卵管妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等妇科急腹症相似，术前准确定位诊断比较困难。易误诊为输卵管妊娠11，甚至术中亦不能诊断12。早期诊断不仅可以选择合适的治疗方法，且可以大大降低疾病及治疗引起的病率和死亡率，并有可能保留患侧卵巢13。4.1 临床表现 下腹疼痛、阴道流血、附件包块及hCG上升是OP常见的临床表现1，与输卵管妊娠相似，即使应用阴道超声也仅仅是怀疑，确诊需剖腹探查及腹腔镜检查14。不过，由于卵巢组织血供丰富，卵巢妊娠在早期易发生破裂出血，很少维持到停经6周，一旦破裂则出现大量的腹腔出血，常需急诊手术4。4.2 阴道B超 对OP的早期诊断，腹部超声鉴别困难，而阴道B超却很有价值4。影像学特点包括：(1)在OP未破裂时卵巢体积增大，内见强回声小光环，彩色血流明显，甚至可见胚芽及胎心搏动，外周可见一低回声野，可能是黄体出血及血块。(2)OP一旦破裂与输卵管妊娠破裂形成的包块相似，此时难以鉴别15。4.3 腹腔镜应用 电视腹腔镜的推广使用，为卵巢妊娠的术前诊断和治疗谱写了新的篇章。腹腔镜不仅可以直视下明确诊断、确定部位及出血情况，同时也可以进行手术治疗13 。根据患者病史及hCG值，B超除外宫内妊娠时，腹腔镜为首选。另外，在异位妊娠确诊后，探查时应警惕卵巢妊娠的可能，已有报道卵巢妊娠被忽略而行再侧次手术的教训。4.4 病理学诊断标准 自1682年由Saint Maurice首次报道OP以来，文献中屡见报道，故由Spiegelbery于1878年确定了四条OP病理学诊断标准，且沿用至今，内容包括4：(1)患侧输卵管完整并与卵巢分开；(2)胚囊位于卵巢组织内；(3)卵巢与胚囊以子宫卵巢韧带与子宫相连；(4)胚囊壁为卵巢组织。之后，由于腹腔镜技术的发展，Spiegelbery原则在不断进行修改和完善1。5 治疗方法评价5.1 手术 既往一经确诊OP，常行患侧卵巢切除术16。近年来，逐步发展为开腹或腹腔镜下行孕囊切除术或卵巢楔形切除术。微创外科的发展完善了腹腔镜对OP的诊治，不仅适用于未破裂者的治疗，即使已破裂且有内出血者，有经验的腹腔镜医生亦可配合适宜的麻醉及先进的心电监护，在抢救休克的同时顺利完成手术17。腹腔镜下可行病灶清除、创面电灼及电凝卵巢修补、卵巢楔形切除术、表面涂生物蛋白胶包裹形成完整的卵巢等多种方法，当卵巢和输卵管无法分离而又无生育要求时，也宜保留卵巢。不得已时行附件切除术。腹腔镜手术损伤小，身体恢复快，住院时间短，病人易接受且无明显手术瘢痕，故优于开腹手术。5.2 药物治疗 国内外已报道治疗OP的药物有前列腺素、更生霉素、50葡萄糖、氯化钾、米非司酮等，然目前较多报道认为甲氨喋呤（MTX）效果最佳。1998年Kudo等18首次报道使用MTX治疗卵巢妊娠取得良好结局，得到较多学者推崇。其方法简单，有单次肌肉注射（50mg/m2）或直接在腹腔镜下孕囊内注射50 mgMTX(或1 mg/kg)。随着介入医学在妇产科领域的应用，卵巢妊娠亦可经股动脉穿刺卵巢动脉插管进行MTX灌注，然后再用明胶海绵微粒栓塞卵巢动脉的方法，虽病例较少，但作为进展 可加强研究。保守性药物治疗期间应监测β-hCG，若持续升高或发生内出血，仍需进行手术。不过单纯药物治疗虽无准确病理诊断4，但在阴道B超诊断确切后或异位妊娠孕囊泡定位时进行，也不失一种好方法。5.3 手术+药物治疗 由于胚胎组织向卵巢实质浸润，卵巢楔形切除或修补后仍有滋养细胞少量残留4，为避免行卵巢切除术，又可防止异位妊娠的发生，可在腹腔镜病灶清除的基础上，创面局部注射MTX25 mg30 mg，术后β-hCG,下降快，愈后良好。现已认为这种方法是治疗卵巢妊娠最有效的方法19。值得注意的是，由于卵巢生殖细胞肿瘤亦有可能生成hCG，因此应重视术中的判断20。6 预后分析由于卵巢血供丰富，易发生早期破裂大出血，就其危险性而言大于输卵管妊娠，其中约30的患者可能会出现休克，35的患者需要输血。然而，卵巢妊娠复发率低，对生殖的影响小4。保守性手术治疗后出现正常妊娠的机会较输卵管妊娠为高1。因此，对异位妊娠治疗后，诸多学者进行了生殖状态分析，认为再次宫内妊娠率高，而EP发生率低。MTX不增加自然流产率及胎儿畸形的发生，是安全的，药物保守治疗与腔镜保守手术后生殖状态相似。【参考文献】 1Melilli GA,Avantario C,Farnelli C,et al.Ovarian pregnancy:a case reportJ.Clin Exp Obstet Gynaecol,2001,28(1):63-64.2Itoh H,Ishihara A,Koita H,et al.Ovarian pregnancy:report of fourcases and review of the literatureJ.Pathol Int,2003,53(11):806-80 9.3De-Seta F,Baraggino E,Strazzarti C,et al.Ovarian pregnancy:a case reportJ.Acta Obstet Gynaecol Scand,2001,80(7):661-662.4Varras M,Polizo D, Kalamara Ch,et al.Primary ruptured ovarian pregnancy in a sportaneous conception cycle:a case report and review of the 0bstetJ. 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