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冠心病患者如何用药 2007.06.13 5版 寻医问药:用药咨询 编辑：方彤 作者:葛宁 阿司匹林减少心梗危险循证医学的大量研究显示，阿司匹林应用于急性心肌梗死、稳定和不稳定型心绞痛以及冠脉血管重建（PCI及CABG）均可使患者受益。现已明确，冠心病患者应用阿司匹林可以减少心肌梗死的危险。对于冠心病的高危人群，阿司匹林可以减少发展为症状性冠心病的风险。大规模的临床试验已证明阿司匹林是有效抗血栓病的药物，通常认为夜间睡眠时血流缓慢，易发生血栓病，而阿司匹林的半衰期较短，仅1520分钟，故许多人认为睡前服用阿司匹林更有效。正常情况下，胃排空为46小时，虽然肠溶阿司匹林不直接损伤胃黏膜，但在体内分解成水杨酸后对胃肠黏膜仍有损伤作用，因为阿司匹林在抑制血栓素的同时也影响了前列腺环素的合成，削弱了后者对胃黏膜的保护作用。阿司匹林的半衰期虽短，但其有效抗凝作用可持续24小时。急性发作舌下含服速效药如长效硝酸甘油或硝酸异山梨酯（消心痛）1片（10毫克），每日3次，或5单硝基异山梨醇、异舒吉或鲁南欣康1片（20毫克），每日12次，它们的血清半衰期长，生物利用度高，作用可持续8小时以上。如德脉宁、异乐定，一般每日1片即可。此类药物的基本作用是直接松弛血管平滑肌。由于周围静脉的扩张使回心血流量减少，左心室负荷降低，从而降低心肌耗氧量，改善心绞痛，并且近年来已证实该类药物对有病变的冠状动脉具有明显扩张作用，还可扩张侧支循环，使缺血区血流增加，所以硝酸酯类对心绞痛有良好的疗效。特别是急性发作时，只要舌下含服12片速效类硝酸甘油或消心痛，24分钟即起效。硝酸甘油的口腔喷雾剂，喷雾后1530秒起效，34分钟达高峰，可维持12小时。消心痛皮肤喷雾剂，30秒1小时起效，药效可维持12小时。硝酸酯类缓解心绞痛的作用是完全的，而不是部分的。硝酸酯类的副作用主要是头痛、头晕等。长期用药选择钙离子拮抗剂有怡尔心、合心爽，口服1片（30毫克），每日3次，其主要作用是使血管平滑肌和冠状动脉扩张，增加冠状动脉血流和抗冠状动脉痉挛。其副作用不明显，少数人有心动过缓。随机对比试验结果显示Ca2拮抗剂和受体阻滞剂有相同的缓解心绞痛和增加运动耐量作用。但由于长期应用钙离子拮抗剂没显示能提高远期存活率，仅处于次要地位。只有对疑有变异性心绞痛或有应用受体阻滞剂禁忌症的患者，Ca2拮抗剂比受体阻滞剂优先选用。在冠心病应用中主要应用长效制剂。心绞痛病人可用受体阻滞剂受体阻滞剂类药物有心得安、氨酰心安、倍他乐克等，可用于心率较快的心绞痛病人。每次1/41片（6.25毫克25毫克），每日12次。这主要是降低心肌耗氧量，提高运动耐量，从而改善心绞痛，同时由于心率减慢、舒张期时间延长以及血压下降后负荷减轻而改善室壁张力，这使心内膜下心肌的血流相应增加，从供求两方面改善心肌缺血。它们的主要副作用是心动过缓或传导阻滞。万爽力20毫克，每日3次，可调节能量代谢途径，降低心肌耗氧量，促进缺血区心肌需氧新的供求平衡，从而达到抗心绞痛作用，是近年来抗心绞痛的新药。稳定粥样斑块药宜晚上服他汀类药物如舒降之、立普妥、来适可，其作用是降血脂，它还有稳定或消除粥样斑块，减少血管内白色血栓形成的作用。由于血脂主要于夜间在肝内合成，故这类药物宜晚上服用，每晚1次，每次1020毫克（1片）。其副作用有一过性转氨酶升高。复方丹参滴丸不宜长期贴身放置复方丹参滴丸、冠心丹参滴丸510粒，每日3次，地奥心血康1粒，每日3次，维奥欣2片，每日3次。速效救心丸，一般只在心绞痛发作时作为急救用药，每次310粒均可。此类药物都有活血、化瘀、理气、定痛、解痛、护血管、疏通微循环和冠脉循环作用，故能减轻胸闷、缓解心绞痛发作。如果有胃十二指肠溃疡病，则不宜选用含冰片的复方丹参滴丸，并且这些药物都不宜长期放置在贴身衣服的口袋中，因有些药物成分挥发而导致疗效下降，甚至消失。同类药物只宜选用一种几类药物可联合用，但同类药物只宜选一种，也可选12类加中成药类。恬尔心、受体阻滞剂一般不宜联合使用，如需使用，剂量要小。少数心绞痛药物治疗不能缓解者，需做经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）或冠状动脉内支架，或主动脉冠状动脉旁路移植术等。而针对冠心病的易患因素，如降胆固醇、控制高血压、糖尿病以及戒烟、减肥、适量运动等，都对冠心病心绞痛的防治有益。 四川大学华西医院老年科副教授葛宁链接服用心绞痛药物，遵循下列原则1.根据病情中西药搭配服用。2.按照心绞痛发作的规律用药，如心绞痛易发生在夜间，那么就不要把药物均集中在白天服用，可以拉长两次服药间隔时