白朝富 冠心病.doc

施 秉 县 人 民 医 院病 历 续 页姓名 白朝富 科别 内儿科 床号 5床 住院号 1410 住 院 病 历姓名 白朝富 性别 男 年龄 77岁 婚姻 已婚 民族 汉族 籍贯 贵州施秉 职业 务农 住址 施秉县甘溪 入院时间 2010-07-08 08:50 记录时间 2010-07-08 09：30 病史叙述者 本人 可靠程度 可靠 病 史主诉 反复间断性心悸3年，再发1天。现病史 3年来患者反复于受凉、活动后出现心悸、气紧、劳力性呼吸困难，时有胸痛，休息后可缓解。无气促、口唇发绀，无双下肢水肿。曾在我院检查并以“冠心病”治疗，治疗后在家自服药物控制，具体药物不详。1天前再次发病，在我院作心电图示 快速房颤心律（151次/分），门诊以“冠心病”收入我科。患病精神、睡眠尚可，饮食较差，大、小便正常，近期体重无明显下降。既往史 平素体健。否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病及传染病接触史。无手术史及外伤史，无药物及食物过敏史，无输血及血液制品输注史。预防接种史不详。个人史 出生并生长于原籍，退休。否认“传染性非典型肺炎”接触史及疫区居住史。否认毒物、射线接触史，否认生食虾蟹史。不嗜烟酒。婚姻生育史 已结婚，爱人子均体健。家族史 家庭成员均体健。否认家族中遗传病史。体 格 检 查 体温 36.5 脉搏80次分 呼吸20次分 血压110/80mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容，自动体位，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜无紫绀，无黄染、皮疹、瘀斑、瘀点及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，球结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，听力粗测基本正常。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无溢血溢脓，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈软，对称，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，甲状腺不大，气管居中。胸无畸形，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺呈清音，呼吸音增粗。闻及散在分布的粗、中湿罗音及少许干罗音。心前区无隆起，心界不大，心尖区距左锁骨中线内约2cm，心率80次/分，律齐，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃型、肠型及肠蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，叩呈浊音，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，5次/分。肛门未查，外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。棘突无压痛及叩击痛，无杵状指（趾），双下肢轻度水肿。膝反射及跟腱反射正常，霍夫曼征、巴彬斯基征、克匿格征、布鲁金斯基征均阴性。辅 助 检 查心电图示 快速房颤心律（151次/分）入院诊断：冠心病 心绞痛型心功能级/袁其章 2010-07-08 11：30 首次病程记录白朝富，男性，77岁，反复间断性心悸3年，再发1天。于2010年07月08日08：50收入我科，其病例特点如下：1、老年男性，起病缓，病程长。2、反复间断性心悸3年，再发1天3、查体：体温 36.5 脉搏80次分 呼吸20次分 血压110/80mmHg，慢性病容，自动体位，颈静脉不充盈，肝颈静脉回流征阴性，呼吸音增粗，闻及散在分布的粗、中湿罗音及少许干罗音。心前区无隆起，心界不大，心尖区距左锁骨中线内约2cm，心率80次/分，律不齐，双下肢轻度水肿。4. 心电图示 快速房颤心律（151次/分）入院诊断：冠心病 心绞痛型心功能级诊断依据： 1、老年男性，起病缓，病程长；2、反复间断性心悸3年，再发1天；3、查体：体温 36.5 脉搏80次分 呼吸20次分 血压110/80mmHg，慢性病容，自动体位，颈静脉不充盈，肝颈静脉回流征阴性，呼吸音增粗，闻及散在分布的粗、中湿罗音及少许干罗音。心前区无隆起，心界不大，心尖区距左锁骨中线内约2cm，心率80次/分，律不齐，双下肢轻度水肿；4. 心电图示 快速房颤心律（151次/分）鉴别诊断：阵发性心动过速：该病主要以心悸、胸闷等为主要表现，行ECG多可鉴别。诊疗计划：1、进一步完善相关辅查。2、暂予扩冠、改善微循环及对症治疗。3、请上级医师查房，指导进一步治疗。/袁其章2010-05-05 08：00 欧阳业凡主治医师查房记录今日随欧阳业凡主治医师查房，分析指示如下：1、中年男性，起病缓，病程长。2、反复心累、气紧2年，伴双下肢水肿2月3、查体：体温 36.6 脉搏80次分 呼吸20次分 血压110/80mmHg，慢性病容，被动体位，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，呼吸音增粗，闻及散在分布的粗、中湿罗音及少许干罗音。心前区无隆起，心界扩大，心尖区距左锁骨中线外约3cm，心率80次/分，律齐，双下肢水肿。入院诊断：扩张型心肌病 心功能IV级诊断依据： 1、反复心累、气紧2年，伴双下肢水肿2月。2.查体：体温 36.6 脉搏80次分 呼吸20次分 血压110/80mmHg，慢性病容，被动体位，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，呼吸音增粗，闻及散在分布的粗、中湿罗音及少许干罗音。心前区无隆起，心界扩大，心尖区距左锁骨中线外约3cm，心率80次/分，律齐，双下肢水肿。3、辅查：心脏B超提示：符合扩心病超声心动图表现胸片：1.左侧第6、7、8肋陈旧性骨折 2.“二尖瓣型”心脏改变鉴别诊断：冠心病，缺血性心肌病型诊疗计划：1、完善相关辅查。2、予利尿、扩冠、解痉平喘及对症治疗。欧阳业凡主治医师指示：考虑患者心衰存在，心功能差，治疗上应控制输液量及速度。以上指示遵照！/祝永阳2010-05-06 09:00今日查房，患者诉心累、气紧较前有所好转，无胸痛、黑蒙等发生。精神、饮食及睡眠尚可。查体：生命征平稳，一般情况尚可。心肺查体较前未见明显特殊，双下肢仍水肿（较前有所好转）。昨日患者行血生化检查，其结果回示：总蛋白52.53g/L 白蛋白34.79g/L 球蛋白17.74g/l GLU7.18mmol/L，余未见特殊异常。嘱患者加强营养，控制饮食，适当运动。治疗同前。续观。/祝永阳2010-05-08 09:00昨日患者诉剑突下疼痛，偶有反酸、呃逆。治疗上加于奥美拉唑20mg 2/日，吗丁啉10mg 3/日治疗好，上述症状有所缓解。查:生命征平稳，一般情况可。心肺查体较前未见特殊。双下肢轻度凹陷性水肿。治疗同前，续观。/祝永阳2010-05-10 09:00今日查房，患者诉阵发性窜咳，偶有白色泡沫状痰。剑突下疼痛基本消失，心累、气紧较前明显好转，余活动好明显。无畏寒、发热、胸痛、腹胀、腹泻等。精神、饮食及睡眠尚可。大小便如常。查：生命征平稳，一般情况可。咽稍红，双肺呼吸音稍粗，未闻明显干、湿罗音。心界大小同前，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。余较前未见特殊。治疗上加于川贝枇杷止咳糖浆口服。余同前，续观。/祝永阳2010-05-13 08:30今日查房，患者诉咳嗽基本消失，心累、气紧明显减轻，能行轻体力劳动。无畏寒、发热、恶心、呕吐、胸痛等。精神、饮食及睡眠可。大小便如常。查体：生命征平稳，一般情况可。双肺呼吸音清，未闻干湿性罗音。心脏查体较前日未见特殊。治疗同前，续观。/祝永阳2010-05-15 17:00患者入院后，完善相关辅查，明确诊断后，予减轻心脏负荷、抗炎、延缓心室肌重构等对症、支持治疗。病情好转，轻体力劳动已无心累、气紧等。精神、饮食及睡眠可，大小便如常。查体：生命征平稳，一般情况可。心前区无隆起，心界扩大，心尖区距左锁骨中线外约3cm，心率76次/分，律齐，双下肢无水肿。余未见特殊。今患者及家属要求出院，经请示上级医师后，予明日出院。/祝永阳2010-5-15 18:00 出院小结 白朝富，男性，77岁，反复心累、气紧2年，伴双下肢水肿2月。于2010年05月04日08：45收入我科，经治疗后好转，于2010-5-15出院，共住院11天。入院诊断：扩张型心肌病 心功能IV级住院诊治经过：反复心累、气紧2年，伴双下肢水肿2月。查体：体温 36.6 脉搏80次分 呼吸20次分 血压110/80mmHg，慢性病容，被动体位，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，呼吸音增粗，闻及散在分布的粗、中湿罗音及少许干罗音。心前区无隆起，心界扩大，心尖区距左锁骨中线外约3cm，心率80次/分，律齐，双下肢水肿。入院后予积极控制感染、解痉、平喘、纠正