CTO病变的介入治疗课件

CTO病变的介入治疗1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯2冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一2CTO-PCI意义临床意义恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件减少CABG需要提高生活质量、降低死亡率PCI的最后堡垒衡量术者的技术与耐力主要问题技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比，DES的应用带来更多的希望3CTO-PCI意义临床意义3存活心肌的检测CTO-PCI的前提检测方法超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测PET：心肌血流和代谢检测MRI：较好区分疤痕与存活心肌4存活心肌的检测CTO-PCI的前提4CTO-PCI成功预测因素5PCI成功PCI失败功能性闭塞解剖性闭塞﹤3个月﹥3个月﹤15mm﹥15mm闭塞端鼠尾样闭塞端刀切样闭塞端无分支闭塞端有分支无桥血管水母头样桥血管闭塞时间闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管钙化病变成角病变开口病变血管弯曲再次尝试器官功能全身状态CTO-PCI成功率10-90%影响成功的主要因素:CTO-PCI成功预测因素5PCI成功PCI失败功能性闭塞解CTO的造影检查及技巧评价CTO病变特征闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管造影的技术要求注射时间足够长尽可能显示前向血流多角度投照6---同侧冠脉造影CTO的造影检查及技巧评价CTO病变特征6---同侧冠脉造影CTO的造影检查及技巧评价CTO病变特征、引导钢丝推进显示逆向血流：在无前向血流时较准确评价闭塞段长度闭塞远端血管形态远端血管的走向指引钢丝推进方向评价逆行钢丝技术的可行性造影的技术要求注射时间足够长、多角度投照尽可能显示逆向血流双侧同步冠脉造影及双导管操作技术确定PCI过程中钢丝推进方向是否正确(真假腔)7---对侧或双侧同步冠脉造影CTO的造影检查及技巧评价CTO病变特征、引导钢丝推进7--CTO病变介入治疗技术要点8CTO病变介入治疗8CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点9CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点9CTO病变介入治疗的基本技术

器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点10CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点10指引导管（GC）选择原则：支持强、同轴好、尽量无侧孔

外径：需深插选5~6F（如LAD、RCA)，亦可用子母GC；远端病变常选7F类型：LAD首选左Amplatz、Voda、左XB、EBU；LCX首选Amplatz、XB，近端直、近期闭塞、难度小选JL4，主动脉根部扩张选JL5；RCA首选左Amplatz或右XB。最常用的为左Amplatz11指引导管（GC）选择原则：支持强、同轴好、尽量无侧孔综合性能硬度合适，旋转灵活，易穿过纤维帽，不易入内膜下。不同步骤对导丝需求不同，术中可能需换导丝首选导丝大部分病变选Miracle3~4.5、CrossIT100~200,Pilot50~150；如血管扭曲钙化宜选Pilot150~200、PTIntermediat、CrosswireNT、PT2MS、Whisper;有微孔道形成的病变可选Fielder和Pilot50更换导丝普通导丝失败后可换硬度更高（更低）或亲水滑导丝(ShinobiPlus，CrossIT300~400，PT2MS,Pilot50~200)，仍有50~80%成功率专用导丝CTO专用导丝Miracle3~12,Conquest及Conquestpro，有经验者可作首选导丝导丝选择12综合性能硬度合适，旋转灵活，易穿过纤维帽，不易入内膜下ASAHI专用Miracle导丝系列ASAHI专用Conquest导丝系列CTO专用导丝示意图13ASAHI专用Miracle导丝系列ASAHI专用ConquMiracle:Pushinganddrilling（钻:转）Conquest:Puncturingandpenetration（穿:推）Miracle

v.s.Conquest导丝14Miracle:Conquest:Miraclev.s.CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则

导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点15CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点15大血管需要相对大弯，小血管相对小弯病变处有分支尽量塑成小弯根据通过情况及阻力感随时重新改变弯度越硬的导丝塑弯应越小以防穿孔导丝尖端塑形技术的原则16大血管需要相对大弯，小血管相对小弯导丝尖端塑形技术的原则16微导管配合下的导丝尖端塑形17为了提高通过性，第一弯应尽量小（30~45°),最大60°从尖端下方1~2mm处开始塑形根据病变近端血管直径和弯度决定

第二弯的大小（10~30°）可利用微导管的进退来改变导丝尖端弯度微导管配合下的导丝尖端塑形17为了提高通过性，第一弯应尽量小CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术

导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点18CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点18要求精准细致:

左手拇、食指在0.2~0.5mm范围内推送和回撤导丝，同时右手操作导丝旋转器，始终保持导丝尖端呈25~50度角、沿既定方向在真腔行进；保持导丝颈部垂直非常重要导丝操作技术19要求精准细致:导丝操作技术19导丝操作的要素20穿PENETRATION钻DRILLING(controlled)滑

SLIDING导丝操作的要素20穿钻滑DRILLING(controlled)钻（可控的）21适用于有残端的病变尖端的弯曲短(大约2mm)，角度在45~60o；有时需要近端有第二个弯曲，大约15~30o正向及反向旋转导丝，同时轻轻向前推送导丝从中等强度的导丝开始使用，逐步增加导丝硬度通常用Miracle导丝（触觉反馈好）DRILLING钻（可控的）21适用于有残端的病变2222PENETRATION穿23适用于无残端的病变、严重钙化病变或阻力大的病变需要精确控制导丝尖端运动轻微旋转导丝，比“钻”更用力向前推送导丝导丝尖端硬度：要求可通过高度钙化的病变(9~12g)常用Conquest和CrossIT系列锥型导丝(触觉反馈差)PENETRATION穿23适用于无残端的病变、严重钙化病SLIDING滑24适用于有微孔道形成的病变、完全闭塞的再狭窄病变尖端的弯度小而且长，无第二弯曲同时进行尖端旋转和推送通常用Pilot等亲水导丝导丝几乎无任何触觉反馈SLIDING滑24适用于有微孔道形成的病变、完全闭塞的再CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术

球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点25CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点25通过性好：

通过外径：通过外径最小的球囊

表面涂层：表面有超滑涂层的球囊可提高其通过性球囊尖端：通过较硬的病变应采用尖端短而硬的球囊；极度成角病变可采用尖端软而长的球囊

球囊标记：单标记且为嵌入式标记推送力强：如选用推送杆为金属杆、连接段有金属丝增强的球囊跟踪性好球囊选择26通过性好：球囊选择26微导管在CTO病变介入治疗中的作用调整导丝的头端塑形，增加导丝的操控性；调整导丝头端硬度；帮助导丝通过迂曲血管或侧支循环；交换导丝；高选择性造影其他器械的选择27Tornus在CTO病变介入治疗中的作用增强硬导丝的支撑力；通过中心腔交换导丝；帮助避免导丝进入分支；有助于通过球囊通过失败的病变微导管在CTO病变介入治疗中的作用其他器械的选择27TornCTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术

前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点28CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点28FirstwireSecondwire当导丝进入内膜下造成假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另插入的导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真腔，以免再次进入假腔前向技术：平行导丝技术29FirstwireSecondwire当导丝进入内膜下造从平行导丝技术发展而来使用2根微导管或者OTW球囊，容易进行导丝交换多条导丝可互为参照直至其中一条进入真腔前向技术：导丝互参照技术30从平行导丝技术发展而来前向技术：导丝互参照技术30主支OTW球囊锚定技术边支导丝球囊锚定技术前向技术：“锚定”技术31主支OTW球囊锚定技术边支导丝球囊锚定技术前向技术：“锚定”CCT2003,OKatoh前向技术：边支技术32CCT2003,OKatoh前向技术：边支技术32第一根导丝第二根导丝小分支前向技术：接触导丝技术33第一根导丝第二根导丝小分支前向技术：接触导丝技术33HanYL，etal.CMJ2008:121(6):518-21Insertother1or2wiresInabilityofballoonpassingWithdrawwires,lumenenlargedBallooncrossedCTO多导丝挤压斑块技术演示34HanYL，etal.CMJ2008:121(6):CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点35CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点35CTOs逆向技术的历史80年代末期:经静脉桥血管行普通冠脉狭窄病变介入治疗

-DrHartzler90年代早期:导丝经静脉桥血管、心房或心外膜侧枝血管逆向通过CTO(逆向导丝通过技术)90年代末期:对吻导丝技术

–双向导丝技术21世纪初:反向球囊在CTO远端震裂斑块，使正向导丝更易通过闭塞段–反向球囊技术2005：-控制性正向与反向内膜下寻径技术

(CARTTM)-间隔支扩张技术2006：-

双向（正向与反向联合）-CTO介入治疗技术(ReverseCART)36CTOs逆向技术的历史80年代末期:经静脉桥血管行普通冠脉Retrograde(CART)技术应用增多37Retrograde(CART)技术应用增多37Retrograde(CART)技术应用使CTO开通率提高到90%以上Toyohashi心脏中心经验38Retrograde(CART)技术应用使CTO开通率提高到1stStep:做好穿刺及器械准备2ndStep:推送导丝通过侧支血管3rdStep:逆向导丝技术逆向技术的手术步骤391stStep:做好穿刺及器械准备2ndStep:推何时应该采取逆向技术40前向技术失败立即采取逆向技术择期采取逆向技术首选逆向技术（根据CTO解剖特征）病变近端血管细小，扭曲，桥侧枝形成长CTO病变口部无残端的病变分支附近无残端的病变何时应该采取逆向技术40前向技术失败CraigA.Thompson，CTOSummit2010各种适应症比例41CraigA.Thompson，CTOSummit2—根据侧支循环的CC分级(modifieddefinitionfromWernerGS,Circulation2003;107:1972-1977)CC:CollateralconnectionsCC0级:指侧支血管细小，提供和接受侧支循环的血管之间不连续CC1级:为供血和受供血管的侧支连续无中断，但侧支交通血管直径≤0.3mmCC2级:为侧支连续，且侧支交通血管直径≥0.4mm如何选择合适的间隔支42—根据侧支循环的CC分级(modifieddefinitCC1CC2侧支循环的CC分级43CC1CC2侧支循环的CC分级43ToyohashiHeartCenter轻度:侧支直或仅有细小弯曲中度:有弯曲，但无锐角形成或螺旋状弯曲重度:有螺旋状弯曲侧支迂曲程度的定义44ToyohashiHeartCenter轻度:侧支直轻度

中度重度ToyohashiHeartCenter侧支迂曲程度的定义45轻度中度重度ToyohashiHeartCenter侧1.受体及供体血管间的连接不间断2.轻或中度迂曲3.无分支出现

由于在侧支中很难操作导丝，以下侧支形态可增加导丝成功率适合PCI的侧支需要符合的条件461.受体及供体血管间的连接不间断2.轻或中度迂曲3.无ToyohashiHeartCenterCC0CC1CC231.7%28.6%39.7%795763LADCC0CC1CC218.0%44.1%37.9%9746113RCAoverallCC0CC1CC217638.7%10924.0%17037.3%各种侧支出现的比例47ToyohashiHeartCenterCC0CC1CCToyohashiHeartCenter适合PCI的侧支出现的比例48ToyohashiHeartCenter适合PCI的侧支何时不宜采取逆向技术双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条6F以上导管的送入CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高缺乏理想的侧枝通道手边无必备器械（强支持力的短GC、细Profile微导管和球囊、Fielder等亲水导丝）缺乏前向开通CTO病变的经验需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未开通的CTO病变且互为供血支、供血支侧枝发出前（尤其左主干或右冠口部）存在严重狭窄49何时不宜采取逆向技术双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点50CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点50其它策略失败时,该技术有效

IVUS探头进入假腔前要用1.5mm球囊预扩，但应防止穿孔并发症特别适合在内膜下假腔没有扩大前使用操作中对图像的三维识别非常重要IVUS指引下的CTO病变介入治疗51其它策略失败时,该技术有效IVUS指引下的CTO病变介入治IVUS指导导丝技术52IVUS探头主支导丝Diagnal---从边支查看前向主支导丝IVUS指导导丝技术52IVUS探头主支导丝Diagnal-通过不同血管部位的IVUS影像53CTO入口可发现CTO病变的入口通过不同血管部位的IVUS影像53CTO入口可发现CTO病变指引导丝从假腔进入真腔54IVUS导管与导丝伴行，根据超声影像随时调整导丝位置IVUS探头位置指引导丝从假腔进入真腔54IVUS导管与导丝伴行，根据超声影指引导丝从假腔进入真腔55根据管腔是否有完整的血管壁结构可分辨真假腔指引导丝从假腔进入真腔55根据管腔是否有完整的血管壁结构可分IVUS影像证实导丝在真腔56IVUS影像证实导丝在真腔56CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点57CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点57合并心力衰竭CTO病例的PCI58对于伴心力衰竭的患者，PCI可以改善心功能，提高患者的生存质量，使患者获益如果患者的心功能不能耐受手术，术中很易发生急性加重的心力衰竭甚至肺水肿，因此应在术前行积极抗心衰治疗术中应控制造影剂用量，尽量缩短手术时间，IABP辅助，首先开通对心功能改善最重要的靶血管，对多支病变择期手术，尽可能达到完全血运重建，术中及术后精心抗心衰药物治疗韩雅玲、吕树铮、土金悦夫等，攻克CTO，人民卫生出版社，2010合并心力衰竭CTO病例的PCI58对于伴心力衰竭的患者，P合并肾功能不全CTO病例的PCI59术前应积极改善肾功能，避免肾毒性药物，预防对比剂肾病的发生内生肌酐清除率＜30ml/min的患者如尚未接受血液透析治疗不应行PCI判定患者是否存在可逆性肾功能不全，如存在则应积极纠正这些可逆性因素对高危患者应进行水化疗法韩雅玲、吕树铮、土金悦夫等，攻克CTO，人民卫生出版社，2010合并肾功能不全CTO病例的PCI59术前应积极改善肾功能，避合并急性心肌梗死CTO病例的PCI60CTO病变患者发生急性心梗时，应尽快开通其梗死相关血管血流动力学稳定的患者，急诊PCI时应仅干预梗死相关血管。1-2周后择期行CTO病变的PCI，尽可能达到完全性血运重建如梗死相关血管开通后血流动力学状况仍不稳定，CTO病变血管供血面积大且解剖不太复杂可考虑同台完成CTO病变PCI韩雅玲、吕树铮、土金悦夫等，攻克CTO，人民卫生出版社，2010合并急性心肌梗死CTO病例的PCI60CTO病变患者发生急性多支血管病变CTO病例

的PCI策略和原则61先干预供血范围大、接受侧支循环的闭塞支，后干预供血范围小和提供侧支循环支LAD合并LCX的CTO病变，首先开通LAD病变；RCA合并LCX的CTO病变，首先开通LCX病变，以尽快改善患者心功能无保护左主干病变合并LAD或LCX的CTO病变，则根据左主干病变的性质和程度决定治疗顺序RCA病变合并LAD和LCX三支病变，按先行LAD、其后RCA（RCA优势时）、最后行LCX病变PCI的顺序；或者按先行LAD、其后LCX（LCX优势时）、最后行RCA病变PCI的顺序韩雅玲、吕树铮、土金悦夫等，攻克CTO，人民卫生出版社，2010多支血管病变CTO病例

的PCI策略和原则61先干预供血范谢谢！62谢谢！62后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析后面内容直接删除就行主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载TheusercandemonstrCTO病变的介入治疗66卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版CTO病变的介入治疗1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯67冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一2CTO-PCI意义临床意义恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件减少CABG需要提高生活质量、降低死亡率PCI的最后堡垒衡量术者的技术与耐力主要问题技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比，DES的应用带来更多的希望68CTO-PCI意义临床意义3存活心肌的检测CTO-PCI的前提检测方法超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测PET：心肌血流和代谢检测MRI：较好区分疤痕与存活心肌69存活心肌的检测CTO-PCI的前提4CTO-PCI成功预测因素70PCI成功PCI失败功能性闭塞解剖性闭塞﹤3个月﹥3个月﹤15mm﹥15mm闭塞端鼠尾样闭塞端刀切样闭塞端无分支闭塞端有分支无桥血管水母头样桥血管闭塞时间闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管钙化病变成角病变开口病变血管弯曲再次尝试器官功能全身状态CTO-PCI成功率10-90%影响成功的主要因素:CTO-PCI成功预测因素5PCI成功PCI失败功能性闭塞解CTO的造影检查及技巧评价CTO病变特征闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管造影的技术要求注射时间足够长尽可能显示前向血流多角度投照71---同侧冠脉造影CTO的造影检查及技巧评价CTO病变特征6---同侧冠脉造影CTO的造影检查及技巧评价CTO病变特征、引导钢丝推进显示逆向血流：在无前向血流时较准确评价闭塞段长度闭塞远端血管形态远端血管的走向指引钢丝推进方向评价逆行钢丝技术的可行性造影的技术要求注射时间足够长、多角度投照尽可能显示逆向血流双侧同步冠脉造影及双导管操作技术确定PCI过程中钢丝推进方向是否正确(真假腔)72---对侧或双侧同步冠脉造影CTO的造影检查及技巧评价CTO病变特征、引导钢丝推进7--CTO病变介入治疗技术要点73CTO病变介入治疗8CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点74CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点9CTO病变介入治疗的基本技术

器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点75CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点10指引导管（GC）选择原则：支持强、同轴好、尽量无侧孔

外径：需深插选5~6F（如LAD、RCA)，亦可用子母GC；远端病变常选7F类型：LAD首选左Amplatz、Voda、左XB、EBU；LCX首选Amplatz、XB，近端直、近期闭塞、难度小选JL4，主动脉根部扩张选JL5；RCA首选左Amplatz或右XB。最常用的为左Amplatz76指引导管（GC）选择原则：支持强、同轴好、尽量无侧孔综合性能硬度合适，旋转灵活，易穿过纤维帽，不易入内膜下。不同步骤对导丝需求不同，术中可能需换导丝首选导丝大部分病变选Miracle3~4.5、CrossIT100~200,Pilot50~150；如血管扭曲钙化宜选Pilot150~200、PTIntermediat、CrosswireNT、PT2MS、Whisper;有微孔道形成的病变可选Fielder和Pilot50更换导丝普通导丝失败后可换硬度更高（更低）或亲水滑导丝(ShinobiPlus，CrossIT300~400，PT2MS,Pilot50~200)，仍有50~80%成功率专用导丝CTO专用导丝Miracle3~12,Conquest及Conquestpro，有经验者可作首选导丝导丝选择77综合性能硬度合适，旋转灵活，易穿过纤维帽，不易入内膜下ASAHI专用Miracle导丝系列ASAHI专用Conquest导丝系列CTO专用导丝示意图78ASAHI专用Miracle导丝系列ASAHI专用ConquMiracle:Pushinganddrilling（钻:转）Conquest:Puncturingandpenetration（穿:推）Miracle

v.s.Conquest导丝79Miracle:Conquest:Miraclev.s.CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则

导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点80CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点15大血管需要相对大弯，小血管相对小弯病变处有分支尽量塑成小弯根据通过情况及阻力感随时重新改变弯度越硬的导丝塑弯应越小以防穿孔导丝尖端塑形技术的原则81大血管需要相对大弯，小血管相对小弯导丝尖端塑形技术的原则16微导管配合下的导丝尖端塑形82为了提高通过性，第一弯应尽量小（30~45°),最大60°从尖端下方1~2mm处开始塑形根据病变近端血管直径和弯度决定

第二弯的大小（10~30°）可利用微导管的进退来改变导丝尖端弯度微导管配合下的导丝尖端塑形17为了提高通过性，第一弯应尽量小CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术

导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点83CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点18要求精准细致:

左手拇、食指在0.2~0.5mm范围内推送和回撤导丝，同时右手操作导丝旋转器，始终保持导丝尖端呈25~50度角、沿既定方向在真腔行进；保持导丝颈部垂直非常重要导丝操作技术84要求精准细致:导丝操作技术19导丝操作的要素85穿PENETRATION钻DRILLING(controlled)滑

SLIDING导丝操作的要素20穿钻滑DRILLING(controlled)钻（可控的）86适用于有残端的病变尖端的弯曲短(大约2mm)，角度在45~60o；有时需要近端有第二个弯曲，大约15~30o正向及反向旋转导丝，同时轻轻向前推送导丝从中等强度的导丝开始使用，逐步增加导丝硬度通常用Miracle导丝（触觉反馈好）DRILLING钻（可控的）21适用于有残端的病变8722PENETRATION穿88适用于无残端的病变、严重钙化病变或阻力大的病变需要精确控制导丝尖端运动轻微旋转导丝，比“钻”更用力向前推送导丝导丝尖端硬度：要求可通过高度钙化的病变(9~12g)常用Conquest和CrossIT系列锥型导丝(触觉反馈差)PENETRATION穿23适用于无残端的病变、严重钙化病SLIDING滑89适用于有微孔道形成的病变、完全闭塞的再狭窄病变尖端的弯度小而且长，无第二弯曲同时进行尖端旋转和推送通常用Pilot等亲水导丝导丝几乎无任何触觉反馈SLIDING滑24适用于有微孔道形成的病变、完全闭塞的再CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术

球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点90CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点25通过性好：

通过外径：通过外径最小的球囊

表面涂层：表面有超滑涂层的球囊可提高其通过性球囊尖端：通过较硬的病变应采用尖端短而硬的球囊；极度成角病变可采用尖端软而长的球囊

球囊标记：单标记且为嵌入式标记推送力强：如选用推送杆为金属杆、连接段有金属丝增强的球囊跟踪性好球囊选择91通过性好：球囊选择26微导管在CTO病变介入治疗中的作用调整导丝的头端塑形，增加导丝的操控性；调整导丝头端硬度；帮助导丝通过迂曲血管或侧支循环；交换导丝；高选择性造影其他器械的选择92Tornus在CTO病变介入治疗中的作用增强硬导丝的支撑力；通过中心腔交换导丝；帮助避免导丝进入分支；有助于通过球囊通过失败的病变微导管在CTO病变介入治疗中的作用其他器械的选择27TornCTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术

前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点93CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点28FirstwireSecondwire当导丝进入内膜下造成假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另插入的导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真腔，以免再次进入假腔前向技术：平行导丝技术94FirstwireSecondwire当导丝进入内膜下造从平行导丝技术发展而来使用2根微导管或者OTW球囊，容易进行导丝交换多条导丝可互为参照直至其中一条进入真腔前向技术：导丝互参照技术95从平行导丝技术发展而来前向技术：导丝互参照技术30主支OTW球囊锚定技术边支导丝球囊锚定技术前向技术：“锚定”技术96主支OTW球囊锚定技术边支导丝球囊锚定技术前向技术：“锚定”CCT2003,OKatoh前向技术：边支技术97CCT2003,OKatoh前向技术：边支技术32第一根导丝第二根导丝小分支前向技术：接触导丝技术98第一根导丝第二根导丝小分支前向技术：接触导丝技术33HanYL，etal.CMJ2008:121(6):518-21Insertother1or2wiresInabilityofballoonpassingWithdrawwires,lumenenlargedBallooncrossedCTO多导丝挤压斑块技术演示99HanYL，etal.CMJ2008:121(6):CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点100CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点35CTOs逆向技术的历史80年代末期:经静脉桥血管行普通冠脉狭窄病变介入治疗

-DrHartzler90年代早期:导丝经静脉桥血管、心房或心外膜侧枝血管逆向通过CTO(逆向导丝通过技术)90年代末期:对吻导丝技术

–双向导丝技术21世纪初:反向球囊在CTO远端震裂斑块，使正向导丝更易通过闭塞段–反向球囊技术2005：-控制性正向与反向内膜下寻径技术

(CARTTM)-间隔支扩张技术2006：-

双向（正向与反向联合）-CTO介入治疗技术(ReverseCART)101CTOs逆向技术的历史80年代末期:经静脉桥血管行普通冠脉Retrograde(CART)技术应用增多102Retrograde(CART)技术应用增多37Retrograde(CART)技术应用使CTO开通率提高到90%以上Toyohashi心脏中心经验103Retrograde(CART)技术应用使CTO开通率提高到1stStep:做好穿刺及器械准备2ndStep:推送导丝通过侧支血管3rdStep:逆向导丝技术逆向技术的手术步骤1041stStep:做好穿刺及器械准备2ndStep:推何时应该采取逆向技术105前向技术失败立即采取逆向技术择期采取逆向技术首选逆向技术（根据CTO解剖特征）病变近端血管细小，扭曲，桥侧枝形成长CTO病变口部无残端的病变分支附近无残端的病变何时应该采取逆向技术40前向技术失败CraigA.Thompson，CTOSummit2010各种适应症比例106CraigA.Thompson，CTOSummit2—根据侧支循环的CC分级(modifieddefinitionfromWernerGS,Circulation2003;107:1972-1977)CC:CollateralconnectionsCC0级:指侧支血管细小，提供和接受侧支循环的血管之间不连续CC1级:为供血和受供血管的侧支连续无中断，但侧支交通血管直径≤0.3mmCC2级:为侧支连续，且侧支交通血管直径≥0.4mm如何选择合适的间隔支107—根据侧支循环的CC分级(modifieddefinitCC1CC2侧支循环的CC分级108CC1CC2侧支循环的CC分级43ToyohashiHeartCenter轻度:侧支直或仅有细小弯曲中度:有弯曲，但无锐角形成或螺旋状弯曲重度:有螺旋状弯曲侧支迂曲程度的定义109ToyohashiHeartCenter轻度:侧支直轻度

中度重度ToyohashiHeartCenter侧支迂曲程度的定义110轻度中度重度ToyohashiHeartCenter侧1.受体及供体血管间的连接不间断2.轻或中度迂曲3.无分支出现

由于在侧支中很难操作导丝，以下侧支形态可增加导丝成功率适合PCI的侧支需要符合的条件1111.受体及供体血管间的连接不间断2.轻或中度迂曲3.无ToyohashiHeartCenterCC0CC1CC231.7%28.6%39.7%795763LADCC0CC1CC218.0%44.1%37.9%9746113RCAoverallCC0CC1CC217638.7%10924.0%17037.3%各种侧支出现的比例112ToyohashiHeartCenterCC0CC1CCToyohashiHeartCenter适合PCI的侧支出现的比例113ToyohashiHeartCenter适合PCI的侧支何时不宜采取逆向技术双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条6F以上导管的送入CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高缺乏理想的侧枝通道手边无必备器械（强支持力的短GC、细Profile微导管和球囊、Fielder等亲水导丝）缺乏前向开通CTO病变的经验需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未开通的CTO病变且互为供血支、供血支侧枝发出前（尤其左主干或右冠口部）存在严重狭窄114何时不宜采取逆向技术双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不CTO病变介入治疗的基本技术器械选择原则导丝尖端塑型技术导丝操作技术球囊和其他器械选择CTO病变介入治疗高级技术前向方法技术逆向方法技术

IVUS指引下的CTO病变PCI技术特殊CTO病例PCI策略CTO病变介入治疗技术要点115CTO病变介入治疗的基本技术CTO病变介入治疗技术要点50其它策略失败时,该技术有效

IVUS探头进入假腔前要用1.5mm球囊预扩，但应防止穿孔并发症特别适合在内膜下假腔没有扩大前使用操作中对图像的三维识别非常重要IVUS指引下的CTO病变介入治疗116其它策略失败时,该技术有效IVUS指引下的CTO病变介入治IVUS指导导丝技术117IVUS探头主支导丝Diagnal---从边支查看前向主支导丝IVUS指导导丝技术52IVUS探头主支导丝Diagnal-通过不同血管部位的IVUS影像118CTO