病残儿鉴定统计表doc-明码传真.doc

安徽省病残儿疾病鉴定情况统计表 填表单位： 市 填表日期 一、一般情况1、申请鉴定单位 市 县（区） 乡（街道） 编码 2、鉴定时间 年 月 日3、鉴定专家组组长姓名 二、病残儿家庭情况1、病残儿姓名 病残儿父亲姓名 病残儿母亲姓名 2、病残儿家庭详细居住地址 市 县（区） 乡镇（街道） 行政村（区） 自然村（路） 门牌号 3、 联系电话：（1）家庭固定电话 （2）手机号码 三、病残儿鉴定情况1、出生年月： 年 月 日2、性别 1=男 2=女3、发病年龄（周岁） 周岁4、病残儿鉴定的病名 5、病残儿家族史 1=有 2=无6、病残儿疾病诊断的主要依据 01 临床 02 生化检查 03 病理 04 染色体 05 家系分析 06 X线07 B超 08 CT 09 心电图 10 脑电图 11 磁共振 12 其他 7、是否允许再生育 1=是 2=否安徽省病残儿疾病鉴定情况统计表填表说明一、一般情况1、申请鉴定单位：要求填写到市、县（区）、乡（街道）；编号填写计生系统统一编码(WIS代码)。2、鉴定时间： 要求准确填写年月日，年份四位数，月份2位数，日两位数3、鉴定专家组组长姓名：填写鉴定专家组负责人姓名。二、病残儿家庭情况：1、病残儿姓名、父母姓名按实际姓名填写。2、病残儿家庭详细居住地址：城市要求准确到街道和门牌号，农村要求准确填写到镇和行政村、自然村和门牌号等。3、联系电话：固定号码要求准确填写区号-号码；手机要求完整填写11位号码。三、病残儿鉴定情况1、出生年月： 要求准确填写年月日，年份四位数，月份2位数，日两位数。2、性别： 直接在所选项目上划勾即可，如 1=男。3、发病年龄： 要求以周岁来填写。4、病残儿鉴定的病名： 直接在横线上填写疾病的编号即可。如“先天性心脏病”的编号是“7”则直接在横线上填“7”即可，同时患几种病的则依次填入。如果患儿所患疾病属于第四大类，除了填写编号“61”外，还应该注明疾病的名称。5、病残儿家族史： 直接在所选项目上划“”即可，如 2=无。6、病残儿疾病诊断的主要依据： 直接把12项依据的编号和具体内容直接填入即可，如诊断依据为“病理”和“家系分析”，则在横线上填写 03和05即可。如果有其他请直接填写在12项的横线上。7、是否允许再生： 直接在所选项目上划“”即可，如 1=是。 鉴定疾病的病名及编号病残情况编号病残情况编号一、先天畸形类残疾 马凡综合症311神经肌肉系统侏儒症32先天性截瘫13感觉器官先天性脑瘫2遗传性色盲及高度近视33先天性癫痫3遗传性耳聋34脑萎缩4视网膜母细胞瘤35脑炎及脑外伤后遗症54其它系统神经胶质瘤6血友病362心血管系统苯丙酮尿症37先天心脏病7半乳糖血症383骨骼系统Turner综合征39脊柱裂及脊膜膨出8Klinefelter综合征40头部畸形及脑积水9遗传性尿崩症41多指、趾、足畸形10遗传性免疫缺陷42胸廓畸形11白化病43髋关节脱位及关节畸形12三、孕产、外伤等后天性残疾4感觉系统1神经肌肉系统眼部畸形13后天性癫痫44耳畸形14后天性脑瘫45先天眼盲及先天白内障15后天性截瘫46先天性哑巴162心血管系统5其他系统法乐氏四联症47唇、腭裂17风湿性心脏病48脐膨出及腹股沟疝18心肌病49尿道下裂193呼吸系统烧伤、烫伤致残20肺脓肿50先天弱智21肺气肿51先天性甲状腺功能低下22严重支气管哮喘52先天性肥厚性幽门狭窄234感觉器官唇、腭裂24后天性盲53二、遗传病类残疾后天性聋541神经肌肉系统后天性哑55假肥大肌营养不良255其他系统肝豆状核变性