心肌标志物临床意义..ppt

心肌标志物及其临床意义 郎春法 一 急性冠状动脉综合征 ACS 三 心肌酶谱检测 四 心肌蛋白检测 二 心脏标志物 五 利钠肽 NatriureticPeptide NP 急性冠状动脉综合征是由于粥样斑块破裂和冠脉血栓导致的冠脉狭窄或闭塞引起根据是否存在抬高的ST段可分为 ST段抬高的急性心肌梗死ST段不抬高的急性心肌梗死不稳定心绞痛 肌钙蛋白正常 急性冠状动脉综合征 ACS 急性冠状动脉综合征 ACS 大多数ACS患者的冠状动脉内血栓只引起局部或短暂的血管阻塞 导致冠脉缺血不伴有持久的ST段抬高 不稳定心绞痛或NSTEMI 余下的30 ACS患者 冠状动脉内的血栓造成大血管的完全阻塞而发生STEMI 急性冠状动脉综合征 ACS 急性冠状动脉综合征 ACS 急性心肌梗死 AMI 是由于冠状动脉闭塞 血流中断 使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死 临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛 上腹部疼痛 恶心 呕吐 发热 白细胞增多 红细胞沉降率加快 心肌标志物增高及进行性心电图变化 可发生心律失常 休克或心力衰竭 属冠心病的一种严重类型 急性心肌梗死 AMI 病情危重 死亡率高 中老年人的常见急症 急性心肌梗死的急救时间是降低死亡率的关键 AMI致死的重要原因是不能早期诊断而延误了治疗时机 因而检验科提供高灵敏度 高特异性的早期实验室检测 对目前提高急性心肌梗死诊断率与提高治疗效果 降低病死率显得迫切需要 急性冠状动脉综合征 ACS 心肌标志物 心肌标志物 cardiacbiomarkers 是指在循环血液中可测出的生物化学物质 能够敏感 特异地反映心肌损伤及其严重程度 因而可以用作心肌损伤的筛查 诊断 评定预后和随访治疗效果的标志 心脏标志物正常情况下 主要或仅存在于心脏 在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放 心肌酶谱检测 心肌酶谱检测 天门冬氨酸氨基转移酶 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 又称谷草转氨酶 GOT 广泛存在人体各组织 心 肝 骨骼 肾 胰 红细胞内AST约为血清10倍 故轻度溶血就会使测定结果升高 心肌酶谱检测 临床意义 在AMI发生后6 12小时升高 24 48小时达峰值 持续5天或一周 但不具备组织特异性 而且敏感性不高 AST诊断AMI敏感性77 7 特异性53 3 故单纯AST升高不能诊断心肌损伤 而且分子较大 6 12h才升高 24h才达峰值 远不能满足尽早干预 恢复血液灌注的要求 当今医学界已不主张AST用于AMI诊断 心肌酶谱检测 肌酸激酶CK CK是心肌中重要的能量调节酶 主要存在于需大量耗能的器官物质中 红细胞中几乎没有 是由M和B两个亚基组成的二聚体 其同工酶有 CK MB CK BB CK MM 不同肌肉内同工酶的比例不同 CK MB占心肌总CK的15 25 各个同工酶存在的分布表 心肌酶谱检测 肌酸激酶同工酶 MB 可以是酶活力的测定 也可以酶质量 CK MBmass 的测定 由于骨骼肌损伤 自身免疫病等会影响CK MB酶活力的检测 而CK MB质量的检测影响相对较少 所以CK MB质量比CK MB酶活力特异性更高 若患者具有CK MB酶活性升高和下降的序列性变化 且峰值超过参考值上限2倍 又无其他原因可解释时 应考虑AMI 心肌酶谱检测 CK MB质量 CK MBmass 用于心梗的诊断时 所用诊断界值推荐为正常人参考数值上限的99 分位 CK MBmass胸痛发作3小时后的诊断AMI阳性率可达50 6小时的诊断阳性率可达到80 AMI发作后如未进行溶栓治疗 CK MB通常在3 8小时出现升高 达峰时在发病后9 30小时 于48 72小时恢复至正常水平 心肌酶谱检测 心肌酶谱检测 临床意义 CK MB对AMI的敏感性和特异性均较高 是诊断AMI的最佳血清酶指标 AMI发病后3 8小时血清中CK MB增高 24h达到高峰 2 3日恢复正常 CK MB的特异性和敏感性都高于总CK 故CK MB和CK常同时测定 这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析 用于较早期诊断AMI 也可以用于估计梗死范围大小或再梗死 CK MB升高的程度与梗死的面积成正比 CK MB高峰出现的时间是否提前 有助于判断溶栓是否成功 肌营养不良 多发性肌炎CK MB活性也升高 心肌酶谱检测 CK作为AMI标志物的缺点 早期诊断阳性率不高 AMI患者入院后6h内 总CK活性最佳临界点仅能达到58 的敏感性和62 的特异性 CK MB可用于AMI早期诊断特异性较差 特别难以与骨骼肌疾病 损伤鉴别对心肌微小损伤不敏感 乳酸脱氢酶 LDH 乳酸脱氢酶 LDH 是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶 广泛存在于肝脏 心脏 骨骼肌 肺 脾脏 脑 RBC 血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中 其同工酶有五种见表格 心肌酶谱检测 心肌酶谱检测 总LD活性的主要测定方法为 LDH催化乳酸形成丙酮酸 同时使氧化型辅酶 NAD 受氢形成还原型辅酶 NADH 后者在340nm波长下吸光度的增加与LDH的活力成正比 而测定LD1同工酶的活性是先测定总LD 以抗M亚单位抑制除LD1的其他同工酶 测出的即为LD1活性 还可以通过电泳法 扫描区带可以计算出各同工酶的比例 临床上还常选用a 羟丁酸脱氢酶 HBDH 作为急性心肌梗死诊断指标 由于H亚单位和a 羟丁酸脱氢酶有较高亲和力 含H亚单位的LD同工酶可催化a 羟丁酸脱氢 所以a 羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶 主要LD1和LD2 活性 心肌酶谱检测 临床意义 LDH增高主要见于急性心肌梗死 在诊断急性心肌梗死时 LDH水平的升高常于发作后6 10小时 2 3天达高峰 1 2周恢复正常 如果连续测定LDH 对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值 故临床上常作为CK MB的补充检测 急性心肌梗死发作早期 血清中LD1和LD2活性均增高 但LD1增高更早 更显著 导致LD1 LD2比值升高 因而LD1 LD2 1作为诊断心肌梗塞的特异性指标 心肌酶谱检测 不足之处 血中升高时间较迟 同工酶检测周期较长特异性低血中升高持续时间长 并且溶栓时多伴有溶血 不能用于再灌注的诊断 心肌蛋白检测 心肌蛋白检测 肌红蛋白 MYO Mb是一种氧结合蛋白 广泛存在于骨骼肌 心肌和平滑肌 约占肌肉中所有蛋白的2 Mb分子量小 且位于细胞质内 故出现较早 到目前为止 Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一 临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性 心肌蛋白检测 临床意义 血清Mb是在急性心肌梗死发生后出现最早的标志物 发病2 3小时开始升高 6 9小时达到高峰 24小时恢复正常 Mb的阴性预测价值为100 在胸痛发作2 12小时内 如Mb阴性可排除AMI 而且Mb消除很快 因此还是判断再梗死的良好指标 但同时也说明窗口期比较短 Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围 预后成正比 峰值越高 表示损伤或坏死的范围越大 Mb 2000ng ml为预后不良的指征 升高还可见于缺血性心肌病 心绞痛 心肌损伤 心源性休克 出血性休克 肌营养不良症 多发性肌炎与皮肌炎 进行性肌萎缩 甲状腺功能减退 药物所致肌病等 在肾功能不全 烧伤 乙醇中毒 糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高 由此可见 Mb特异性差 心肌蛋白检测 肌钙蛋白 CTn 心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位 CTnT CTnI CTnC 组成 参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节蛋白 CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起 CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物 CTnT和CTnI为心肌细胞特有 分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中 当心肌细胞缺血受损时 游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血 出现一个偏低的峰 所以CTn的早期阳性率较高 当发生持续性或不可逆损伤时 心肌细胞坏死 肌丝降解 引起结合型CTn释放 出现第2个峰且在血中持续时间长 心肌蛋白检测 临床意义 心肌肌钙蛋白在AMI后4 8小时开始升高 通常12 18小时达高峰 临床上主要用于急性心肌梗死的诊断 而且能检测微小损伤 有较长的窗口期 TnT长达7天 TnI长达10天 甚至14天 有利于诊断迟发的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛 心肌炎的一过性损伤 双峰的出现 易于判断再灌注成功与否 溶栓成功后30min 60min后还会继续升高 敏感性80 高于CK MB和Mb肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性 可用于判断病情轻重 指导正确治疗 胸痛发作6h后 肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗死 不足之处 心肌蛋白检测 1 由于窗口期长 诊断近期发生的再梗死效果较差2 在4小时内 敏感性低 对确定早期溶栓治疗价值小 新标志物 除了以上物质可以反映AMI 新的标志物也出现1 肌球蛋白轻链 MLC 比较稳定 发病后3 6h即可升高 4天达高峰 持续10天左右 曲线也呈双峰2 糖原磷酸化酶 GP 胸痛2 4h开始升高 特性与CK MB较相似许多3 脂肪酸结合蛋白 FABP 分子量 14 15KD 小 心肌中含量比骨骼肌含量丰富 敏感性跟Mb相似 但特异性比其高 利钠肽 NatriureticPeptide NP 利钠肽 NP 起源和分泌刺激 利钠肽 脑钠肽 BNP 临床应用比较多 由心室分泌心室压增加 或心室扩张时刺激BNP分泌具有强大的利钠 利尿 扩血管作用 利钠肽 BNP的主要作用机制 鸟苷三磷酸BNP NPR AcGMP 环鸟苷单磷酸 血管扩张NPR B主要作用于脑NPR C结合BNP使其从血循环中清除 利钠肽 心室肌和脑细胞1号染色体上的BNP基因可表达134个aa的前BNP前体 preproBNP 在胞内水解下信号肽和108个aa的BNP前体释放至血中 在血中肽酶作用下 BNP前体 proBNP 进一步水解分别为等摩尔的BNP和N端脑钠肽前体 NT proBNP 心肌细胞BNP释放 PreproBNP 134aa proBNP 108aa 信号缩氨酸 26aa NT proBNP BNP 32 76aa 分泌物 利钠肽 BNP半衰期仅20min 血浆中可降解失去抗原性 导致阳性率降低 NT proBNP半衰期为120min 血浆中不易降解 故测定NT proBNP反映BNP的分泌 临床意义 辅助心力衰竭诊断和心功能分级及疗效评估 BNP400ng L或NT proBNP 1500ng L 心衰可能性很大 其阳性预测值为90 心衰预后与监视的评估急性冠脉综合征的危险分类早期 轻度心脏功能不全 利钠肽 综述 Myo AMI的血清心肌标志物及其检测时间 综述 心肌肌钙蛋白是诊断AMI的首选标志物 特别是cTnI 在无法测定心肌肌钙蛋白时 CK MB质量也是可以被接受的替代标志物 综述 除了心肌缺血外 还有一些临床状况会导致心肌受损而引起cTn水平的升高 例如 外伤 包括挫伤 切除 电击伤 心肌活检 心脏手术等 充血性心衰 急性或慢性 高血压 低血压伴心率不齐 非心脏手术病人手术后 肾衰 糖尿病 甲状腺机能减退 心肌炎 肺栓塞 脓血症 烧伤 淀粉样变性病 急性神经系统疾病 心肌受损后的横纹肌溶解 衰竭等 综述 1 各型cTnI对心肌损伤特异 但不是对AMI特异2 cTnI升高但与病史或临床情况不一致时 应考虑其它心脏疾病3 连续采样检测有助于准确的诊断 综述 综述 在我们临床应用cTnI的