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性病诊断标准与治疗指南 2014 性传播疾病临床诊疗与防治指南 2014年组织全国专家修订 以中国CDC性病控制中心 中国医师协会皮肤科医师分会 中华医学会皮肤性病学分会的名义共同发布新版 性传播疾病临床与防治指南 已由上海科技出版社出版 梅毒 淋病 生殖器疱疹 生殖道沙眼衣原体感染指南已刊登于中华皮肤科杂志2014年第5期 2014年卫生标准制 修 订项目计划 传染病专业 梅毒的分期 分为后天获得性梅毒和先天性 胎传 梅毒获得性梅毒分为早期梅毒和晚期梅毒早期梅毒 感染在2年以内 包括一期 二期和早期潜伏梅毒晚期梅毒 2年以上 三期和晚期潜伏梅毒 梅毒的实验室诊断 暗视野显微镜检查梅毒血清学试验组织病理学 梅毒血清学试验 非梅毒螺旋体抗原试验VDRLUSRRPRTRUST梅毒螺旋体抗原试验FTA ABS TPHA TPPA ELISA 免疫印迹法 WB 化学发光法 快速免疫层析法 梅毒血清学试验的结果解释 RPR TRUST TPPA ELISA RPR假阳性 RPR TRUST TPPA ELISA 现症梅毒 部分晚期梅毒RPR TRUST TPPA ELISA 极早期梅毒 以往感染过梅毒 早期梅毒治疗后 部分晚期梅毒RPR TRUST TPPA ELISA 排除梅毒感染 极早期梅毒 尚无任何抗体产生 极晚期梅毒 HIV AIDS患者合并梅毒感染 梅毒 诊断分类 一期梅毒疑似病例 同时符合 一期梅毒临床表现 和 非梅毒螺旋体血清学试验阳性 可有或无 流行病学史 或同时符合 一期梅毒临床表现 和 梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性 可有或无 流行病学史 确诊病例 同时符合疑似病例的要求和 暗视野显微镜检查阳性 或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性 一期梅毒 临床表现硬下疳和 或 腹股沟淋巴结肿大 一期梅毒 梅毒 诊断分类 二期梅毒疑似病例 同时符合 二期梅毒临床表现 和 非梅毒螺旋体血清学试验阳性 可有或无 流行病学史 确诊病例 同时符合疑似病例的要求和 暗视野显微镜检查阳性 或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性 二期梅毒 皮肤损害75 80 粘膜损害30 全身淋巴结肿大50 60 关节炎 关节痛 骨膜炎肝炎肾小球肾炎 肾病综合征虹膜睫状体炎 脉络膜视网膜炎神经系统病变脱发 10 二期梅毒 梅毒 诊断分类 三期梅毒 晚期梅毒 疑似病例 同时符合 三期梅毒临床表现 和 非梅毒螺旋体血清学试验阳性 可有或无 流行病学史 确诊病例 同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性同时符合疑似病例的要求和组织病理学异常 脑脊液异常发现 三期梅毒 晚期梅毒 约30 40 未经治疗的梅毒患者可发生各种活动性晚期梅毒皮肤黏膜损害头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹皮肤 口腔 舌咽的树胶肿骨梅毒 眼梅毒 其他内脏梅毒等心血管梅毒 三期梅毒 梅毒 诊断分类 隐性梅毒 潜伏梅毒 疑似病例 同时符合 非梅毒螺旋体血清学试验阳性 和 既往无梅毒诊断与治疗史 项而无临床表现者确诊病例 同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性如有条件可行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒非梅毒螺旋体试验滴度高低 如 1 8 不是诊断的必须条件 梅毒 诊断分类 胎传梅毒疑似病例 所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿 证据尚不足以确诊先天梅毒者确诊病例 符合下列任一实验室检查和随访结果 暗视野显微镜检查 或镀银染色在早期先天梅毒皮肤 粘膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体 或梅毒螺旋体核酸检测阳性婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度大于或等于母亲滴度的4倍 且梅毒螺旋体血清学试验阳性婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍 但在其后随访中发现由阴转阳 或滴度上升且有临床症状 且梅毒螺旋体血清学试验阳性患梅毒母亲所生婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性 早期胎传梅毒临床表现 皮损常为红斑 丘疹 扁平湿疣 水疱 大疱鼻炎及喉炎骨髓炎 骨软骨炎及骨膜炎发育不良 全身淋巴结肿大 肝脾肿大 贫血神经梅毒 10 早期胎传梅毒皮肤损害 好发于面 口及鼻周围 尿布区及掌跖部水疱 大疱 梅毒性天疱疮 掌跖部斑丘疹及鳞屑性丘疹 掌跖 外生殖器 臀部 早期胎传梅毒皮肤损害 扁平湿疣 潮湿部位 特别是肛门部 皮肤干皱如老人样头发 睫毛及眉毛脱落 早期胎传梅毒粘膜损害 梅毒性鼻炎 鼻分泌物 哺乳困难喉炎 声音嘶哑口腔粘膜斑 早期胎传梅毒 长骨的骨软骨炎 四肢疼痛 压痛 肿胀 不能活动 稍一牵动四肢即引起啼哭 称之为梅毒性假性麻痹骨膜炎梅毒性指炎 手指呈梭状肿胀 早期胎传梅毒 贫血及血小板减少神经梅毒 10 肝脾肿大黄疸梅毒性肾病综合征眼梅毒 脉络膜视网膜炎 晚期胎传梅毒 畸形前额圆凸佩刀胫郝秦生齿桑椹齿 Moon齿 马鞍鼻腔口周围放射状皲裂瘢痕胸锁骨关节骨质肥厚 活动损害神经梅毒 脑脊液异常间质性角膜炎耳聋肝脾肿大鼻及腭树胶肿关节积液 骨膜炎皮肤粘膜损害 晚期胎传梅毒 郝秦生齿 腔口周围放射状皲裂瘢痕 神经梅毒 神经梅毒实验室检查 血清学检查 非梅毒螺旋体抗原血清学试验 阳性梅毒螺旋体抗原血清学试验 阳性脑脊液检查 白细胞计数 10 106 L 蛋白量 500mg L无其他引起这些异常的原因脑脊液VDRL试验或FTA ABS试验阳性 可由RPR或TPPA试验替代 传统的实验室诊断方法存在的问题 30 70 神经梅毒患者CSFVDRL试验阴性CSFVDRL试验阴性不能排除神经梅毒CSF白细胞计数与蛋白量增加也可见于其他CNS疾病有些神经梅毒患者CSF白细胞计数与蛋白量可正常或稍高 疫情报告常见问题 报卡错填 填写 传染病报告卡 时 将隐性梅毒 或其它类型的梅毒 填写为一期梅毒过度诊断与过度报告 术前 入住院病人 孕产妇等梅毒血清检测阳性就报告为梅毒 未进行转诊或会诊过度诊断与过度报告 孕产妇梅毒血清检测阳性 所生婴儿只要梅毒血清检测阳性 均报告为胎传梅毒 未进行转诊或会诊 注意 隐性梅毒 RPR滴度不一定 1 8隐性梅毒 无条件可不一定做CSF检查既往无梅毒诊断史者 无梅毒治疗史者 发现RPR TPPA双阳应该报病梅毒没有临床诊断病例 早期梅毒 包括一 二期及病期2年内的隐性梅毒 推荐方案普鲁卡因青霉素G80万U d 肌内注射 连续15d 或苄星青霉素240万U 分为二侧臀部肌内注射 每周1次 共2次替代方案头孢曲松0 5g 1g 每日1次 肌内注射 连续10d 对青霉素过敏者多西环素100mg 每日2次 连服15d 或盐酸四环素500mg 每日4次 连服15d 肝 肾功能不全者禁用 不用红霉素等大环内酯类药物 晚期梅毒 三期皮肤 粘膜 骨骼梅毒 晚期隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒 及二期复发梅毒 推荐方案普鲁卡因青霉素G 80万U d 肌内注射 连续20d为1疗程 也可考虑给第二疗程 疗程间停药2周 或苄星青霉素240万U 分为二侧臀部肌内注射 每周1次 共3次对青霉素过敏者多西环素100mg 每日2次 连服30d 或盐酸四环素500mg 每日4次 连服30d 肝 肾功能不全者禁用 不用红霉素等大环内酯类药物 妊娠梅毒的治疗 推荐方案普鲁卡因青霉素G 80万U d 肌内注射 连续15d 或苄星青霉素G240万U 分为二侧臀部肌内注射 每周1次 共3次 替代方案对青霉素过敏者 用红霉素治疗 禁用四环素 服法及剂量与非妊娠病人相同 但其所生婴儿应该用青霉素再治疗 因红霉素不能通过胎盘上述方案在妊娠最初3个月内 应用一疗程 妊娠末3个月应用一疗程 孕期未接受规范治疗的妊娠梅毒孕妇所生儿童的处理和随访 儿童非螺旋体试验阴性 或阳性但滴度 母亲的4倍 给予预防性治疗并随访有胎传梅毒的表现 非螺旋体试验阴性或阳性 母亲的4倍 按胎传梅毒处理并随访无论有无胎传梅毒的表现 非螺旋体试验滴度 母亲的4倍 按胎传梅毒处理并随访 孕期已接受规范治疗的孕期妊娠梅毒孕妇所生儿童的处理和随访 儿童非螺旋体试验阴性 也无先天梅毒的表现 随访儿童非螺旋体试验阳性但 母亲的4倍 也无先天梅毒的表现 给予预防性治疗并随访有先天梅毒表现 非螺旋体试验阴性或阳性但滴度 母亲的4倍 按先天梅毒处理并随访无论有无先天梅毒的表现 非螺旋体试验滴度 母亲的4倍 按先天梅毒处理并随访 儿童的梅毒预防性治疗方案 苄星青霉素G 5万U kg 1次注射 分两侧臀肌 早期胎传梅毒治疗方案 2岁以内 脑脊液异常者水剂青霉素G 10万U 15万U kg d 出生后7天以内的新生儿 以每次5万U kg 静脉注射每12小时1次 出生7天以后的婴儿每8小时1次 直至总疗程10 14d 或普鲁卡因青霉素G 5万U kg d 肌注 每日1次 疗程10 14d 脑脊液正常者苄星青霉素G 5万U kg 1次注射 如无条件检查脑脊液者 可按脑脊液异常者治疗 晚期胎传梅毒治疗方案 2岁以上 推荐方案普鲁卡因青霉素G 每日5万U kg 肌内注射 连续10d为1疗程 对较大儿童的青霉素用量 不应超过成人同期患者的治疗量 对青霉素过敏者红霉素 每日7 5 12 5mg kg 分4次口服 连服30d 神经梅毒 推荐方案水剂青霉素G 1800万 2400万u静脉滴注 300万 400万u 每4h1次 连续10 14d 必要时 继以苄星青霉素G 每周240万u 肌内注射 共3次 或普鲁卡因青霉素G 240万u d 1次肌注 同时口服丙磺舒 每次0 5g 每日4次 共10 14d 必要时 继以苄星青霉素G 每周240万u 肌内注射 共3次替代方案头孢曲松2g 每日1次 静脉给药 连续10 14天对青霉素过敏者多西环素200mg 每日2次 连服30d 或盐酸四环素500mg 每日4次 连服30d不用红霉素等大环内酯类药物 梅毒治疗关注点 梅毒螺旋体耐药 大环内酯类抗生素23SrRNAA2058G突变 红霉素 罗红霉素 阿奇霉素耐药 和A2059G 螺旋霉素等耐药 突变国内检测23SrRNA突变率 90 四环素类有潜在耐药可能 须监测16srRNA基因位点青霉素类尚未发现耐药耐药的发生可能需要多级突变过程 相对于引起大环内酯类耐药的点突变要罕见 淋病 诊断分类 疑似病例符合 流行病学史 以及 淋病临床表现 中任何一项者确诊病例同时符合疑似病例的要求和 实验室检查 中任何一项者淋病实验室检查 显微镜检查 男性尿道分泌物检查淋球菌培养 男 女性临床标本核酸检测 男 女性临床标本 无并发症淋病 尿道炎 宫颈炎 直肠炎 推荐方案头孢曲松250mg 肌注 单次给药 或大观霉素2g 宫颈炎4g 肌注 单次给药替代方案头孢噻肟1g 肌注 单次给药 或其他第三代头孢菌素类 如已证明其疗效较好 亦可选作替代药物不用头孢克肟等口服类头孢菌素如果衣原体感染不能排除 加上抗衣原体感染药物 有并发症淋病 附睾炎 前列腺炎 精囊炎 推荐方案头孢曲松250mg 肌注 每天1次 共10d 或大观霉素2g 肌注 每天1次 共10d替代方案头孢噻肟1g 肌注 每天1次 共10d如果衣原体感染不能排除 加上抗衣原体感染药物 淋病治疗关注点 头孢曲松耐药 较多国家发现淋球菌对头孢曲松 头孢克肟的MIC逐年上升有淋球菌对头孢曲松耐药及治疗失败的报告在咽部 由于非致病奈瑟菌的耐药基因传递或治疗剂量不足而致淋球菌耐头孢菌素 因而受到重视国外淋病治疗指南均加大了头孢曲松剂量 0 25g 1g 而不建议口服头孢菌素替代用药 庆大霉素240mg 280mg一次肌注 治愈率90 7 95 0 生殖道沙眼衣原体感染 诊断分类 确诊病例同时符合 临床表现 和 实验室检查 中任一项者 有或无 流行病学史 项 无症状感染符合 实验室检查 中任一项 且无症状者生殖道沙眼衣原体感染实验室检查显微镜检查 只适用于新生儿眼结膜刮片检查培养法抗原检测抗体检测 适合沙眼衣原体性附睾炎 输卵管炎 肺炎核酸检测 成人沙眼衣原体感染 推荐方案阿奇霉素1g 单剂口服 或多西环素0 1g 每日2次 共7日替代方案米诺环素0 1g 每日2次 共10日 或四环素0 5g 每日4次 共2 3周 或红霉素碱0 5g 每日4次 共7日 或罗红霉素0 15g 每日2次 共10日 或克拉霉素0 25g 每日2次 共10日 或氧氟沙星0 3g 每日2次 共7日 或左氧氟沙星0 5g 每日1次 共7日 或司帕沙星0 2g 每日1次 共10日 或莫西沙星0 4g 每日1次 共7日 沙眼衣原体感染治疗关注点 阿奇霉素1g顿服方案 新近研究1 阿奇霉素对衣原体清除率77 而多西环素为95 RCT 新近研究2 阿奇霉素对男性直肠感染的治愈率87 有待进一步研究来证实此方案的疗效新的方案的提出 增加阿奇霉素剂量 5 7天后重复给药 阿奇霉素与多西环素联合用药 尖锐湿疣 病例分类 临床诊断病例应符合 临床表现 项 有或无流行病学史确诊病例应同时符合临床诊断病例的要求和 实验室检查 中的任一项尖锐湿疣实验室检查病理学检查核酸扩增试验 尖锐湿疣的病例报告 基于临床诊断病例即可报告每例尖锐湿疣病人只报告一次以前无尖锐湿疣诊断病史的首诊病例应报告 尖锐湿疣 患者自己用药 推荐方案0 5 足叶草毒素酊 或0 15 足叶草毒素霜 每日外用2次 连续3d 随后 停药4d 7d为一疗程 如有必要 可重复治疗达3个疗程5 咪喹莫特霜用手指涂药于疣体上 每隔天1次晚间用药 1周3次 用药10小时后 以肥皂和水清洗用药部位 最长可用至16周 尖锐湿疣 医院内应用 推荐方案CO2激光 或液氮冷冻 或高频电治疗 或光动力治疗替代方案80 90 三氯醋酸或二氯醋酸单次外用 如有必要 隔1 2周重复1次 最多6次 或外科手术切除 尖锐湿疣治疗关注点 新疗法 3 75 咪喹莫特霜 疗效稍逊于5 霜 但副作用轻 每天使用8周即可 少于5 霜隔天1次16周疗程15 茶多酚软膏 每天3次外用 不超过16周 疣体清除率为54 65 复发率5 9 12 光动力治疗 疣体清除率98 4 复发率10 7 HPV6 11 16 18四价疫苗 可预防疣的发生 但不能治疗已存在的疣 生殖器疱疹 病例分类 临床诊断病例符合 临床表现 项 有或无 流行病学史 项确诊病例同时符