双侧子宫动脉栓塞术在子宫大出血治疗中的应用.doc

双侧子宫动脉栓塞术在子宫大出血治疗中的应用作者：戴文新,高燕,张云海,杨智敏,曲芃芃单位：天津市中心妇产科医院放射科，妇瘤科【摘要】 目的 分析双侧子宫动脉栓塞术在子宫大出血中的治疗效果。方法 对我院发生的妇产科大出血中患者10例,行双侧子宫动脉栓塞术。结果 10例患者术后阴道大出血立即停止，有（或）无少量阴道出血，止血有效率达100%。术后仅有发热、疼痛等轻微并发症。结论 双侧子宫动脉栓塞术治疗子宫大出血，具有创伤小、手术时间短、止血速度快、并发症少等优点，是一种值得广泛推广的微创治疗方法。 【关键词】 子宫动脉；灌注栓塞；大出血 子宫大出血是一种妇产科急症，由于出血迅速、出血量大，常常危及患者生命。以往保守治疗不成功，常采取切除子宫来挽救患者生命，虽然达到止血目的，却以失去生殖器官为代价，给患者的生理、心理造成一定的伤害。随着血管介入治疗技术在妇产科领域中的应用，双侧子宫动脉栓塞术，既可以有效治疗子宫大出血，又可以保留子宫这一生殖器官，从而保留了患者的生育功能。本文将我院采取此法治疗子宫大出血的疗效报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 我院2005年8月至2008年3月经子宫动脉栓塞治疗子宫大出血患者10例，年龄2643岁，平均年龄33.9岁。10例患者中7例异位妊娠（下截妊娠5例、宫颈妊娠1例、宫角妊娠1例）于子宫动脉栓塞术前血绒毛膜促性腺激素（HCG）从1 451 mU/ml升至19 623 mU/ml，其中2例经氨甲喋呤（MTX）保守治疗后，清宫术中出血800 ml 1例，经MTX保守治疗后阴道再次大出血约1 800 ml 1例；其余5例直接行清宫术（其中于外院行清宫术2例）的患者阴道出血400800 ml不等。另外3例，取环术后伴阴道淋漓出血半个月1例，经肌内注射催产素20 U，仍有阴道出血约500 ml；纵隔子宫宫腔镜下切除大部分子宫纵隔时出血多1例，以气囊尿管压迫止血仍有活动性出血量多；功能性子宫出血外院刮宫术后1 d阴道大出血约500 ml 1例,给予止血药、催产素20 U等仍有活动性出血约400 ml。1.2 器械与方法1.2.1 器械：采用由美国GE公司生产的OEC9800数字减影血管造影机及高压注射器。造影剂为非离子性造影剂欧乃派克，血管减影采用2桢/s，单次血管减影造影剂量为23 ml/s，共79 ml。栓塞剂为新鲜明胶海绵颗粒（2 mm×2 mm×2 mm）。1.2.2 方法：患者平卧手术台上，常规消毒铺巾，于右侧腹股沟下0.5 cm处，采用seldinger’s技术穿刺右侧股动脉成功后，经右侧股动脉插管至左侧髂内动脉，造影显示左子宫动脉开口，超选进入左子宫动脉，造影明确出血部位,如果发现造影剂外溢,则提示为出血血管，采用头孢替唑钠0.25 g+25 ml 0.9%氯化钠溶液灌注左侧子宫动脉，再行头孢替唑钠0.25 g+明胶海绵颗粒+造影剂混合液栓塞左子宫动脉，栓塞确实后，将导管采用成襻技术插入右侧髂内动脉，超选入右子宫动脉，造影了解有无出血情况，同法灌注栓塞。栓塞后行双侧髂内动脉造影,见子宫异常血管和造影剂外溢消失以及子宫动脉远端闭塞，认为栓塞成功。栓塞术毕，拔出导管及血管鞘，穿刺点压迫10 min，加压包扎，送回病房。 异位妊娠患者术中还需加用MTX 100 mg，其中2/3量（60 mg）+200 ml 0.9%氯化钠溶液灌注双侧子宫动脉，1/3量（40 mg）加在上述栓塞混合液中栓塞双侧子宫动脉。术后异位妊娠患者给予抗炎、保肝治疗，其他患者输液抗炎即可。2 结果2.1 DSA表现 子宫动脉造影表现：子宫动脉增粗迂曲，部分病例见子宫动脉分支血管条状带状造影剂外溢，有的异位妊娠病例尚可见异位胎囊的供血血管及出血灶。栓塞双侧子宫动脉后，髂内动脉造影可见子宫动脉远端闭塞，其他非相关血管通畅。2.2 疗效 10例患者插管成功率100%，术后阴道活动性出血即停止，术后有（或）无少量阴道出血，故止血有效率100%。7例异位妊娠患者术后血HCG下降明显，下降率为83.79%99.4%。 1例功能性子宫出血患者术后行宫腔镜检查，未见异常。2.3 并发症 多较为轻微，下腹痛3例，左下肢痛2例，经微波及对症治疗，疼痛缓解消失。发热2例，经对症治疗好转。3 讨论 子宫大出血是一种危险的妇产科急症，若抢救不及时可危及患者生命，传统的方法为药物及阴道纱条填塞等保守治疗，常常不能奏效，而手术治疗创伤大，并发症发生率高，如果行子宫全切除术或次全切除术，则丧失了生育能力。国外学者报道，髂内动脉结扎术止血保守治疗有效率仅为42%1，由于血管结扎不能完全阻断血流，仅使动脉血下降80%85%，并且盆腔侧支循环很快建立，所以其成功率不高2。 早在1979年,Brown 等3报道经导管动脉栓塞术（TAE）成功治疗产后子宫出血病例。随着血管介入治疗的不断发展，髂内动脉、子宫动脉栓塞术逐渐地应用到妇产科领域中。国内陈春林4报道39例经皮双髂内动脉栓塞术治疗各种妇产科急诊出血，取得较为理想的效果。 双侧子宫动脉是子宫主要供血动脉，这就为血管栓塞治疗子宫大出血提供了血管解剖学基础。栓塞双侧子宫动脉后，子宫动脉血流减慢，利于血栓的形成，从而达到止血的目的。国外报道，子宫动脉栓塞治疗妇产科大出血的成功率在为90%以上5。国内史小荣等6报道9例、张阳等7 报道14例、杨德久等8报道23例妇产科出血疾病患者,行选择性双侧子宫动脉栓塞止血治疗均获得成功。另外,温锋等9报道13例妇产科大出血患者行急诊超选择性子宫动脉栓塞治疗，成功率92.3%，失败1例原因为只栓塞左侧子宫动脉。因此，行妇产科大出血的血管栓塞治疗时，双侧子宫动脉的栓塞是非常必要的。本组10例不同原因的子宫大出血行双侧子宫动脉栓塞术，止血效果非常显著，成功率为100%。 双侧子宫动脉栓塞后，子宫体上的交通血管网从其它动脉接受血流为子宫供血，虽然血流量不大，已足够维持子宫的正常营养，不会导致子宫正常肌层的严重缺血10。另外，由于明胶海绵是可吸收性的短效栓塞剂，故于栓塞后3周可被血管壁吸收，子宫动脉得以再通，从而保留了子宫及其生育功能。本组1例患者于术后1年正常受孕，目前胎儿产前检查发育正常。我院尚有3例因子宫肌瘤行双侧子宫动脉栓塞后自然受孕，由于患者已无生育要求，故行人工流产手术。 妇产科疾病的动脉血管栓塞治疗后并发症，与栓塞剂的选择、栓塞范围、栓塞程度有关，主要为栓塞后综合症，包括疼痛、发热、恶心呕吐、疲倦厌食11；此外少见并发症还有膀胱坏死、输尿管损伤、直肠损伤、卵巢早衰、肺栓塞等并发症。因子宫大出血而行的双侧子宫动脉栓塞术，由于只栓塞子宫动脉且栓塞剂为可吸收的明胶海绵颗粒，只要尽量避开子宫动脉其他器官的分支且掌握好栓塞程度，不会造成严重的并发症。本组10例仅有发热、疼痛等轻微并发症，经对症治疗后好转，未发生严重并发症。 综上所述，子宫大出血是非常危险的妇产科急症，常常危及到患者生命，双侧子宫动脉栓塞术不仅可以有效止血，而且还保留了子宫及生育功能。子宫动脉栓塞术具有创伤小，手术时间短，止血速度快，住院时间短，并发症少等优点。因此，子宫动脉栓塞术作为治疗子宫大出血一种微创治疗方法，值得广泛推广。【参考文献】 1 Jaraque mada JM. Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of primary.Am J,2000,182:252.2 James D.Management of primary postpartum hemorrhage. Br J Obstet Gynecol,1997,104:275.3 Brown BJ,Heaston DK,Poulson AM,et al. Uncontrollable postpartum bleeding: anew approach to hemostasis through angio-graphic arterial embolization. Obstret Gynecol,1979,54:361365.4 陈春林，马奔.经皮双髂内动脉栓塞术在妇产科急症出血中的应用.中华急诊医学杂志，2001，10：4647.5 Hansch E,Chitkara U,McAlpine J,et al.Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage: a five-year experience.Am J Obstet Gynecol，1999,180:1454.6 史小荣，李莉.介入治疗在妇科子宫出血性疾病中的应用（附9例报告）.山西医科大学学报，2005，36：751752.7 张阳，华元人，何玉,等.子宫动脉栓塞术治疗子宫大出血.实用全科医学，2006，4：160161.8 杨德久，陈俊卯，韩萍.子宫出血的动脉栓塞治疗.现代预防医学，2006，33：14951496.9 温锋，郭启勇，廖伟,等.急诊超选择性子宫动脉栓塞术治疗妇产科大