卵巢黄体囊肿或囊肿破裂合并早孕误诊为异位妊娠29例.doc

卵巢黄体囊肿或囊肿破裂合并早孕误诊为异位妊娠29例作者：孙广范单位：广东省中山市东凤医院，广东中山 528425【关键词】 卵巢黄体囊肿；早孕；异位妊娠；误诊分析卵巢黄体囊肿破裂是妇科急腹症之一，易误诊为卵巢黄体囊肿蒂扭转、阑尾炎和急性盆腔炎，若再合并早孕，其明确诊断有一定困难。现将2002年至2007年我院29例卵巢黄体囊肿或囊肿破裂合并早孕误诊为异位妊娠的情况报告如下。临床资料 1.一般资料 本组病例年龄2144岁，平均29.5岁，已婚20例，未婚9例，有分娩史18例，流产史24例，无妊娠史5例。2.病史与体征 本组29例病例均有停经史，最短31天，最长68天，15例平时月经周期较长，3750天次。阴道不规则出血13例，占44.83%，突发性下腹痛，有急腹症症状者18例，占62.07 %，下腹隐痛者21例，占72.41 %。15例有明显的腹肌紧张及压痛、反跳痛，6例有移动性浊音。血压下降、脉搏增快4例，占13.79 %。专科情况：子宫大小正常，宫颈抬举痛18例，一侧附件区触及包块或增厚、有压痛25例，后穹窿穿刺19例，抽出不凝血15例。3.辅助检查 尿HCG测定29例均为阳性。血βHCG测定（治疗前）均升高，最低126.8 L，最高806.2 L (正常值血βHCG0.52.9 L）。B超检查：29例宫内均未见明显孕囊，5例宫内有少量积液，25例附件区可探及不均质包块。19例子宫直肠窝或腹腔可探及液性暗区。血常规检查：白细胞升高16例，红细胞下降9例，血红蛋白最低者仅有49 L。4.诊断及治疗情况 29例均诊断为异位妊娠进行下一步治疗：18例行剖腹探查术，术中见盆腹腔有积血15例，其中≤200 ml 6例，500 ml 5例，1000 ml 3例，1例出血量达2000 ml。此15例均见一侧卵巢有0.31.0 cm长度不等之裂口，破裂的卵巢明显增大，3例破裂口仍有活动性出血，全部卵巢破裂口内均有淡黄色血块样组织。这15例均行卵巢部分切除术，术后病理报告为卵巢黄体破裂出血。3例术中探查子宫输卵管正常，仅见一侧卵巢略大，有黄体囊肿。18例术中均未见妊娠物，术后均给服用米非司酮治疗，并动态监测血βHCG，B超观察宫腔变化。2例因术后阴道出血量多行诊刮术，刮出物病理报告可见绒毛组织，6例观察见有孕囊排出，10例监测血βHCG成倍增长，B超检查宫腔内见孕囊，行人工流产术（其中2例出院后在外院行人工流产术）。11例予保守及期待治疗。其中保守治疗8例，给予米非司酮、MTX杀胚治疗，并动态监测血βHCG和B超。观察过程中，2例见有孕囊从阴道排出，3例因阴道出血增多行诊刮术，刮出物病理检查可见绒毛组织，3例12周后宫腔出现孕囊，行人工流产手术。期待疗法3例，57天复查B超宫腔出现孕囊。6例出院月经复潮后随诊，B超检查附件包块消失，考虑当时附件包块是妊娠黄体，妊娠终止后，黄体渐消失。讨论 正常卵巢黄体是囊性结构，可使卵巢增大，囊性黄体持续存在或增大，可形成卵巢黄体囊肿，此种囊肿持续分泌孕激素，使月经延迟，卵巢黄体囊肿破裂多发生于月经周期后半期1。若出血量少，不会引起明显的临床症状，多可自愈。若出血量多，可引起急腹症，易误诊为异位妊娠破裂出血、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等。卵巢黄体破裂出血的症状与异位妊娠的症状相似，均可表现为突发性腹痛、肛门坠胀感。妇科检查：后穹窿饱满触痛，附件区压痛、增厚或包块，特别是后穹窿穿刺抽出不凝血，再加上尿HCG阳性，常误诊为“异位妊娠”而行急诊手术，即使作了辅助检查，因卵巢黄体囊肿破裂临床上缺乏特异性的检查手段，B超声像图缺乏特异征象，仍可发生误诊。本组29例黄体囊肿、黄体囊肿破裂合并早孕误诊为异位妊娠，分析误诊原因为：对本病认识不足，对异位妊娠的鉴别诊断认识不够。29例患者共同的特点是：均有长短不等的停经史；尿HCG（+），血βHCG均升高；B超检查宫腔内未见明显孕囊，而一侧附件区探及不均质包块。临床表现与异位妊娠相似，有95%临床医师考虑为异位妊娠，而未做进一步检查，或是追问病史，导致误诊。本组手术有3例未见腹腔积血，6例腹腔积血≤200 ml，均可予期待或保守治疗，而避免手术创伤。询问病史不全面，特别是月经史及性生活史，应详细询问近期性生活情况。本组3例术后追问有腹痛前同房史2，应考虑黄体囊肿破裂。辅助检查的误导。B超均提示宫内未见孕囊，而附件区探及不均质包块，尿HCG（+），血βHCG升高，使临床医生认为是异位妊娠的早期表现。对于早孕孕妇血、尿中HCG出现的时间，B超检查宫内妊娠环出现的时间了解不够。HCG（人绒毛膜促性腺激素），是由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素，当受精第10天受精卵着床23天后，可借助放射免疫法从孕妇血清和尿液测出HCG，做为诊断早孕最敏感的手法之一3。正常宫内妊娠时HCG的增长速度以其倍增所需天数计算，在妊娠最初3周分泌量增加极快，约1.7天即能增加一倍。输卵管妊娠时，受精卵着床在输卵管黏膜，由于输卵管黏膜只有表层，缺乏黏膜下层组织，妊娠后的输卵管黏膜不能形成完好的蜕膜样反应，以抵抗滋养叶细胞的侵蚀，滋养叶细胞发育不良，HCG合成分泌显著减少，血中βHCG水平较同孕周的宫内妊娠时的血中βHCG水平偏低，根据这一理论，可通过动态检测血中βHCG含量的变化以鉴别宫内妊娠和输卵管妊娠。B超检查，在妊娠5周后可在宫内探及妊娠环。本组29例在按异位妊娠治疗时，尿HCG（+），而宫腔未探及明显的孕囊，可能是由于受孕时间较短的缘故，也可能是B超操作人员对图象认识不足，造成检查结果为阴性或假阳性，故辅助检查只能为临床提供参考。通过本组误诊病例的分析，使我们认识到应该通过详细询问病史，尤其是月经史、性生活史，正确认识辅助检查的诊断价值，掌握辅助检查阳性的意义，结合临床综合分析后再做出诊断，以免过度治疗对患者造成的伤害和遗憾。【参考文献】 1张 奕.卵巢黄体囊肿破裂32例临床分析J.中原医刊，2001，28(4)