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对选择性剖宫产预防应用抗生素的探讨中华围产医学杂志 1998年第2期第1卷 论著摘要作者：丁红刘新质王蕴慧单位：（510120广州中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科）丁红刘新质王蕴慧近十多年来，剖宫产术后预防应用抗生素已广为绝大多数医院实行，且使用抗生素的品种和数量呈上升的趋势。剖宫产术后预防是否必须应用抗生素?抗生素预防剖宫产术后感染的效果如何?本文就此对180例选择性剖宫产作一前瞻性的对比研究，结果报告如下。一、资料和方法1.病例选择与分组：选择1995年4月1997年4月在我院行择期剖宫产的孕妇180例，条件为无临产指征、术前体温正常、近期无阴道操作史。其中有30例合并胎膜早破，破膜至手术时间均小于24小时，无临床感染征；有30例合并轻度贫血、4例合并中度贫血。将孕妇随机分为三组：A组60例，术后常规连续静脉点滴3天先锋霉素VI，6 g/d。B组60例，术中断脐后用美福仙2 g给产妇静脉注射一次，术后不再给予抗生素。C组60例，手术前后均不给予抗生素。三组孕妇的平均年龄分别为29.9岁、30.4岁、28.6岁，平均孕周分别为39.2周、39.5周，平均体重为65.8 kg、67.0 kg、64.7 kg，平均手术时间为1小时12分、1小时14分、1小时11分，平均出血量为264.1 ml、252.2 ml、221 ml，平均术后至出院时间为8.6天、7.9天、7.4天，三组上述各指标差异均无显著性(P0.05)。2.细菌培养：每组各随机抽取11例作细菌培养。手术当日用无菌棉拭子取阴道液和术中宫腔液送细菌培养；产后第5天再用无菌棉拭子取阴道液和用特备的金属套管经宫颈抽取宫腔液送细菌培养。3.临床观察指标：术后发热、手术前后血尿常规、术后感染情况。4.统计学方法：三组间均数比较采用方差检验，样本率比较采用卡方检验。二、结果1.血、尿常规：三组病例术前血常规中白细胞数平均值均接近(依次为9.87109/L、9.12109/L、9.17109/L)，术后第2天白细胞数均偏高，(12.43109/L、12.65109L、13.39109L)，术后第5天白细胞数基本恢复至术前水平，三组间差异无显著性。三组手术前尿常规中白细胞增多(5个/Hp)的例数依次为7例、6例及3例，术后为8例、7例及9例，三组间差异无显著性(P0.05)。2.术后发热及感染：A、B、C三组的发热持续时间平均为2.4天、2.1天、2.0天。三组间的感染率差异无显著性(P0.05)，见表1。表1术后发热及感染比较组别术后高热n术后病率子宫内膜炎腹壁伤口感染n急性肠炎n泌感n感染率n%n%n%A组1813.311.630158.3B组31016.723.311158.3C组4813.323.3321813.3合计82614.452.87331810.03.易感因素：易感因素是指机体存在的有利于细菌上行感染或有碍于机体抵抗力增强的因素。为探讨抗生素对易感因素的影响，我们有意识地选择了部分胎膜早破和轻中度贫血病例，观察发现，各组存在易感因素的病例，无论是否使用抗生素，其术后感染率均高于无易感因素者，但差异无显著性。总的易感因素病例的感染率为 17.2%，与非易感因素病例的感染率比较，差异有显著性(P0.05)见表2。表2易感因素和非易感因素病例的感染比较组别例数有易感因素病例非易感因素病例P值n感染%n感染%A组(60例)21314.03925.10.05B组(60例)24412.53612.70.05C组(60例)19421.04149.80.05合计(180例)641117.211676.00.054.细菌培养：33例细菌培养中，共检出7种需氧菌(如大肠杆菌、链球菌、表皮葡萄球菌等)，16种厌氧菌(如双向拟杆菌、微小消化链球菌、棒状杆菌等)。术前、术后的菌株中均以厌氧菌为多。术前阴道细菌培养阳性率为66.7%，术后阴道培养阳性率为75.8%，所有病例中术前宫腔液培养均无菌，术后42.4%的病例宫腔液培养有菌，C组术后细菌培养阳性数比术前增多，说明剖宫产术后生殖道细菌有上行蔓延趋势。见表3。表3细菌培养阳性结果比较组别n术前术后阴道宫腔阴道宫腔A组11808(2例的菌株与术前相同)5(4例的菌株与术后阴道的相同)B组11808(1例的菌株与术前相同)4(1例的菌株与术后阴道的相同)C组11609(3例的菌株与术前相同)5(全部的菌株与术后阴道的相同)三、讨论1.选择性剖宫产术后感染：产前阴道内有多种条件致病菌存在，在剖宫产中，因宫腔有组织创伤、积血、渗液，易造成细菌向宫腔蔓延，故剖宫产术后感染一般要比阴道分娩为高1。从33例细菌培养中可见，术后的细菌分布比术前要广。但有细菌存在，并不一定致病，还存在机体抵抗力和易感性的因素。本文易感因素组的感染率明显高于无易感因素组。由于对选择性剖宫产的控制范围不同，各家报道的选择性剖宫产的感染率差异较大，Dasgupla报道子宫内膜炎发生率为46%2，吴燕报道为3.5%，本组为2.8%，总感染率为10.0%。2.抗生素对选择性剖宫产术后感染的预防效果：从三组的感染率来看，用抗生素组的感染率均比未用抗生素的低，但无统计学差异。而有易感因素病例的感染率比无易感因素病例的感染率高，说明预防选择性剖宫产术后感染的关键不是抗生素而是易感因素。故在选择性剖宫产围手术期间的处理中，应尽量减少易感因素。从33例细菌培养中可见，使用抗生素并不能清除生殖道内的菌群和阻止细菌的上行蔓延，但与未用抗生素比较，有一定的减轻作用。另外，术后的菌群增多与术前不同，尤为使用抗生素组，提示不仅分娩、手术可扰乱原生殖道内的菌群，抗生素更可扰乱生殖道内的菌群，导致菌群失调。3.预防性抗生素的合理使用：在给药方法上目前提倡短疗程、术前给药4，5为探讨其优越性，我们进行了两组不同给药方法的比较，即传统的术后给药3天的A组和断脐后一次性给药的B组。两种抗生素均为头孢类，抗菌谱基本相同。结果显示，两组感染率相同，但一次用药的其他优越性，如药物对机体的毒性和副作用减少、细菌的耐药性减少、病人医药费减少、护理工作量减少等是显而易见的。故这种术中一次给药的方法在选择性剖宫产手术中应该提倡。由于生殖道菌群以厌氧菌为主，故应选择广谱抗生素为宜。参考文献1王淑贞主编.实用妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1987：452.2陈韵仙.剖宫产孕妇的厌氧菌感染和有关的危险因素.国外医学妇产科分册，1989，4：246.3吴燕，张丽珠，经永春.剖宫产应用抗生素预防感染217例观察.中华妇产科杂志，1992，27(2)：74.4Mc Gregor JA. Single-dose cefotetan versus multidose cefoxitin for prophylaxis in cesarea