滑县新区医院.doc

滑县新区医院关于建立压疮报告制度的通知为进一步贯彻落实卫生部“患者安全目标”【2009】，切实加强压疮的预防和管理，确保护理质量和病人安全，护理部修订了“压疮预防” 报告制度，规范了压疮的上报时间、难免压疮的申报条件及程序，科学设计了压疮危险性评估量表、压疮情况报告表等。将对难免发生压疮的高危病人进行跟踪、科学、规范的评估，对压疮的防治实施持续、动态、全程的管理，以提高护理人员对压疮的防范和管理意识，有效的降低或避免压疮的发生，确保病人安全。护理部同时成立了“压疮护理小组”，负责对难免性压疮、院外带入压疮、高危病人皮肤问题、肛周溃烂、意外损伤等进行专业指导和会诊工作。希望各护理单元收到通知后，组织科室护理人员认真学习，熟悉压疮报告制度及相关报告程序，提高此工作重要性的认识，抓好落实。附：压疮护理小组成员：明毯 张利 张艳艳 刘利敏 刘文凤 刘可可压疮的预防、报告制度一 凡长期卧床、年老体弱、严重消瘦、水肿、大小便失禁、中风病人均要填写“压疮评估量表”.1 .凡评估分值18分者，对病情许可翻身的病人，应设立翻身卡，记录、签名。12者按第三项中“预报程序”上报。2 .病区应对评估分值18分者，在护士动态日志进行三班交接。二 已发生压疮的病人：1 .护士应正确评估压疮创面情况，并在压疮情况报告表上记录压疮的部位、面积、程度及采取的护理措施。2 .护士长填写“压疮情况报告表”一式两份，一份交护理部，另一份留科室内保存。院内发生的压疮要立即填报，院外带进的最迟在48小时内填报。3 .病区护士长每天检查病人的压疮情况，及时纠正、调整护理措施。4 .转科病人有压疮的，转出科室应主动把“压疮情况报告表”交转入科室，并双方共同检查病人全身皮肤情况，核对压疮登记情况。三 对难免发生压疮的病人：护士长应及时进行预报。1 .预报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦等。2 .报告程序：护士长根据预报条件及时填写“压疮风险评估量表”，评估分值12分者，将评估表交到护理部，由护理部组织压疮护理小组于48小时内到病区核实，批准后登记在册。发生压疮之后才报表者视为可避免压疮。3 .跟踪处理：为批准为难免压疮的病例由压疮护理小组组织护理会诊，指导预防措施，护士长质控员根据病人具体情况组织实施，预防、治疗措施要落实到位。4 .定期检查：压疮护理小组每周一次跟进检查，对护理措施及其效果进行评价，及时纠正、调整预防措施，以减少难免压疮的发生。5 .对难免压疮的病人发生压疮时，护士长应填写“压疮报告表”，参照第二项内容执行。附：潮湿、营养、摩擦力和剪切力的管理及其他护理注意事项潮湿管理营养管理1、 使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理用品。1、增加蛋白质的摄入1、床头抬高不得超过30度（疾病允许的情况下）1、不得按摩骨突压红的部位2、使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。2、增加热量的摄入2、必要时使用牵吊装置2、不得使用气圈类装置3、如果可能，找出发生潮湿的原因并避免。3、补充多种维生素，必须包括维生素A、C、E。3、使用床单移动患者3、保持足够的水分摄入4、按照翻身计划表提供床上的便盆或尿壶，以及饮用水。4、以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏4、如果肘部和足跟存在摩擦，则需要保护4、避免皮肤干燥5、咨询营养师滑县新区医院病人压疮危险评估量表病区：_床号：_姓名：_性别：男/女 年龄_岁住院号：_ 诊断：_ 初步评估：_ 鉴定结果：_感觉完全受损1分非常受损2分轻微受损3分无受损4分（对压力导致的不适感觉的能力）由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限对言语指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限潮湿持续潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分皮肤潮湿的程度皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单皮肤偶尔潮湿，每天需额外更换一次床单皮肤一般是干爽的，只需常规换床单运动量卧床1分坐位2分偶尔行走3分经常行走4分身体的活动程度限制卧床行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅白天可短距离行走伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每2小时活动一次控制力完全不自主1分非常受限2分轻微受限3分不受限4分改变和控制身体姿势的能力没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置可以偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置没有辅助可以经常进行大的改变营养非常缺乏1分可能缺乏2分充足3分营养丰富4分日常进食方式从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完13的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和或主要进清流食或超过5天是静脉输液很少吃完一餐，通常每餐只能吃完12的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定量外的补充；或者少于最适量的液体食物或管饲能吃完半数餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物；或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养摩擦力和剪力有问题1分潜在的问题2分无明显问题3分无任何问题移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动，常常需要人帮助才能复位。大脑麻痹，挛缩，刺激不安导致不断的摩擦可以虚弱的移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某种程度上与床单、椅子、约束物或其他物品发生滑动，大部分时间可以在床上椅上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来可以独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量足以在移动时可以完全抬起身体，在任何时候都可以在床上或椅子上保持良好的姿势评估值：轻度危机：1518分；中度危机：1314分；高度危机：1012分；严重危机：小于9分注：12分于48小时填好表交到护理部，由护理部组织伤口护理小组48小时内鉴定。 上报日期：_年_月_日 护士长签名：_年_月_日鉴定日期：_年_月_日 伤口小组签名：_ 滑县新区医院压疮护理指南病区： 床号： 姓名： 性别：男 女 年龄： 岁住院号： 诊断： 初步评估： 鉴定结果： 非常危险评分6分高度危险评分7-12分中度危险评分13-18分低度危险评分18分1.使用翻身卡，Q2h翻身1次。1.使用翻身卡，Q2h翻身1次。1.使用翻身卡，Q2h翻身1次。1.经常翻身。2.使用气垫床。2.使用气垫床。2.使用气垫床。2.最大限度活动。3.增加小幅度的移位。3.增加小幅度的移位。3.使用床垫或椅垫。3.当使用轮椅或卧床时，请使用椅垫或床垫。4.最大限度活动。4.最大限度活动。4.最大限度活动。4.保护足跟，防止潮湿，加强营养，防止摩擦。5.保护足跟，防止潮湿，加强营养，防止摩擦。5.保护足跟，防止潮湿，加强营养，防止摩擦。5.保护足跟，防止潮湿，加强营养，防止摩擦。5.每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤状况。6.填写压疮监控表，上报护理部。6.填写压疮监控表，上报护理部。6.每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤情况。6.如有其他危险存在，列入中度危险水平。如（高龄，发热，饮食量少，蛋白过低，舒张压60mmHg，血压不稳定）7.床边交接皮肤情况。7.每天观察并记录皮肤状况，预防措施。7. 如有其他危险存在，列入高度危险水平。如（高龄，发热，饮食量少，蛋白过低，舒张压60mmHg，血压不稳定）8.每天评估记录。8.病情变化时重新评估。9.气垫床不能代替翻身。注：12分于48小时填好表交到护理部，由护理