高血压PPT

高血压PrimaryHypertension 概念 DefinitionOfHypertension 高血压是以血压升高为临床表现的综合症 高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人为界定的 血压水平与心血管危险性呈连续性相关 降低血压水平的效果证据来自对高血压患者的研究 血压水平的定义和分类 DefinitionsandClassifications 2004年 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 病因 Pathogeny 遗传因素 有明显的家族聚集性 60 有高血压家族史 环境因素 1 饮食 高钠 低钙 低钾 高蛋白质和饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸 不饱和脂肪酸比值较高 每天饮酒超过50g 2 精神应激其他因素 肥胖 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 发病机制 Pathogenesis 平均动脉压 心排血量 总外周血管阻力交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚胺升高 小动脉收缩增强肾性水钠潴留 心排血量增加 小动脉收缩增强肾素 血管紧张素 RAAS激活细胞膜离子转运异常 Na K和Na Ca离子转运异常 细胞内钠钙浓度增高 膜电位降低 血管收缩 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 水钠重吸收增加和交感神经亢进 血管弹性降低 病理 Pathology 心脏 左室肥厚 扩大 左心衰 冠心病脑 脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞肾脏 肾动脉硬化 肾功能衰竭血管 主动脉夹层视网膜 Wagener 1 4级 临床表现 Symptoms 症状 头晕 头痛 疲劳 心悸体征 主动脉瓣区第二心音亢进 第四心音 收缩期杂音或收缩早期喀喇音 心介扩大 并发症 Syndromes 高血压危象 血压 260mmHg 头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气急及视力模糊高血压脑病 脑水肿症状 弥漫性严重头痛 呕吐 意识模糊 精神错乱 甚至昏迷 局灶或全身抽搐 脑血管病 包括脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞 短暂性脑缺血发作 其它 心力衰竭 慢性肾功能不全 主动脉夹层 猝死等 检查 Examine 1 血压测量 诊所血压测量规范 2 24小时动态血压检测 ABPM 正常标准 24小时平均血压值10 3 化验 胸片 心电图等检查 诊所血压测量规范 Criterions 至少安静休息5分钟取坐位 测右上臂 肘部与心脏同一水平 首诊测双臂血压 必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气 以恒定速率缓慢放气 2 6mmHg 秒 收缩压读数取柯氏音第I时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 消失音 血压单位用毫米汞柱 mmHg 一般取2次血压读数的平均值记录 诊断和鉴别诊断Howtodiagnose 高血压诊断主要根据测量的血压值 以未服降压药情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 鉴别 原发性还是继发性 继发性高血压SecondaryHypertension 肾实质性高血压Renalparenchymaldisease肾血管性高血压Renovasculardisease原发性醛固酮增多症Primaryhyperaldosteronism嗜铬细胞瘤Pheochromocytome皮质醇增多症Cushing ssyndrome主动脉缩窄Coarctationoftheaorta 心血管危险分层Stratificationofrisktoquantifyprognosis 高血压患者分为 10年内将发生心 脑血管事件的概率 低危30 心血管疾病的危险因素2004 TheRisks 收缩压和舒张压的水平 级 男性 55岁女性 65岁吸烟血脂异常 总胆固醇 6 5mmol L 250mg dl LDL C 3 3mmol L 130mg dl 或HDL C 85cm 女 80cm肥胖C反应蛋白 1mg dl 靶器官损害2004 TargetorganDamages 左心室肥厚 心电图 病理 超声心动图 X线超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块轻度血肌酐浓度升高 Cr 男115 133 mol L 1 3 1 5mg dl 女107 124 mol L 1 2 1 4mg dl 微量白蛋白尿 proteinuria 30 300mg dl白蛋白 肌酐比 男 2 5mmol L 22mg dl 女 3 5mmol L 31mg dl 左心室肥厚 左心室肥厚 并存的临床情况2004 Otherharms 脑血管疾病缺血性卒中史脑出血史短暂性脑缺血发作史 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损 血清肌酐 男 133 mol L 1 5mg dl 女 124 mol L 1 4mg dl 蛋白尿 300mg 24h 肾功能衰竭 血肌酐 177 mol L 2 0mg dl 心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭 外周血管疾病 视网膜病变出血或渗出视乳头水肿 糖尿病空腹血糖 7mmol L 120mg dl 餐后血糖 11 1mmol L 200mg dl 心血管危险因素水平分层1999 2004 血压 mmHg 其他危险因素1级2级3级和病史收缩压140 159或收缩压160 179或收缩压140 159或舒张压90 99舒张压100 109舒张压 110I无其他危险因素低危中危高危II1 2个危险因素中危中危很高危III 3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危 高血压治疗 Therapy 主要目的 降低心血管病的死亡和病残的总危险干预患者检查出来的所有可逆性危险因素 如吸烟 高脂血症或糖尿病 处理病人同时存在的各种临床情况 未达到目标血压值 高血压治疗的步骤 非药物治疗措施 NON PharmacologicManagement 减轻体重 BMI 24采用合理膳食 限制钠盐 每人每日 6克 减少脂肪 占总热量的30 以下 增加蔬菜 水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量 20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟 初始药物选择 高血压治疗的步骤 续 Steps 未达到目标血压值 140 90mmHg 糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低 开始或继续改善生活方式 提高降压治疗依从性的措施 compliable 医师与患者之间建立良好的沟通让患者与家属知道治疗计划强调按时服药 解释治疗过程可能出现的副作用 血压控制目标值 Thegoats 一般患者 140 90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏 130 80mmHg收缩期高血压140 150 60 70mmHg 主要降压药物种类 Antihypertensivemedicine 利尿剂 Diuretics 阻滞剂 Betablockers 钙拮抗剂 Calciumchannelblocker ACE抑制剂 ACEinhibitors 血管紧张素II受体拮抗剂 AngiotensinIIreceptorblocker 阻滞剂 Alphablocker 固定剂量复方降压制剂 利尿剂 Diuretics 作用机理 通过排钠 减少细胞外容量 降低外周血管阻力适应症 轻 中度高血压老年人高血压 收缩期高血压 心衰禁用 痛风限制 血脂异常 糖尿病 妊娠 利尿药 Diuretics 药名剂量 分次 天主要不良反应噻嗪类利尿药双氢氯噻嗪12 5 2mgQD血钾 钙 胆固醇 糖 尿酸 氯噻酮12 5 2mgQD血钾 钙 胆固醇 糖 尿酸 吲达帕胺1 25 2 5mgQD血钾 袢利尿药布美他尼0 5 4mgBID TID血钾 呋噻米40 240mgBID TID血钾 保钾利尿药阿米洛利5 10mgQD血钾 螺内酯25 100mgQD血钾 男性乳房发育氨苯蝶啶25 100mgQD血钾 阻滞剂 Betablockers 作用机理 通过抑制中枢和周围的RAAS 以及血流动力学自动调节机制适应症 轻 中度高血压劳力性心绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 心力衰竭禁用 哮喘 慢阻肺 II III度AVB限制 型糖尿病 阻滞剂 Betablockers 药名剂量 分次 天主要不良反应普萘洛尔30 90mgBID TID支气管痉挛 心功能抑制美托洛尔50 100mgQD支气管痉挛 心功能抑制阿替洛尔12 5 50mgQD BID支气管痉挛 心功能抑制倍他洛尔5 20mgQD支气管痉挛 心功能抑制比索洛尔2 5 10mgQD支气管痉挛 心功能抑制 钙拮抗剂 CCB 作用机理 通过阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内 减弱兴奋 收缩耦连 降低阻力血管的收缩反应性 适应症 各种程度的高血压 老年高血压 收缩期高血压 稳定型心绞痛 周围血管病 钙拮抗剂 CCB 药名剂量 分次 天主要不良反应硝苯地平15 30mgTID水肿 头痛 潮红缓释片 胶囊10 20mgBID水肿 头痛 潮红控释片 胶囊30 120mgQD水肿 头痛 潮红尼群地平20 60mgBID TID水肿 头痛 潮红尼卡地平60 90mgBID水肿 头痛 潮红尼索地平20 60mgQD水肿 头痛 潮红非洛地平缓释片2 5 5mgQD水肿 头痛 潮红氨氯地平2 5 10mgQD水肿 头痛 潮红拉西地平4 4mgQD水肿 头痛 潮红 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 作用机理 抑制周围和组织的ACE 使血管紧张素II生成减少 并抑制缓激肽降解 适应症 心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病微量白蛋白尿 LVH禁用 妊娠 双侧肾动脉狭窄血肌酐 3mg dl 高血钾 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 药名剂量 分次 天主要不良反应卡托普利25 150mgTID BID咳嗽 血钾高 血管性水肿依那普利5 40mgBID咳嗽 血钾高 血管性水肿苯那普利5 40mgQD咳嗽 血钾高 血管性水肿赖诺普利5 40mgQD咳嗽 血钾高 血管性水肿雷米普利1 25 10mgQD咳嗽 血钾高 血管性水肿福辛普利10 40mgQD BID咳嗽 血钾高 血管性水肿西拉普利2 5 5mgQD咳嗽 血钾高 血管性水肿培哚普利4 8mgQD咳嗽 血钾高 血管性水肿喹那普利10 40mgQD BID咳嗽 血钾高 血管性水肿群多普利0 5 2mgQD咳嗽 血钾高 血管性水肿地拉普利15 60mgBID咳嗽 血钾高 血管性水肿咪哒普利2 5 10mgQD咳嗽 血钾高 血管性水肿 血管紧张素II受体拮抗剂AngiotensinIIreceptorblocker 作用机制 通过阻滞组织的血管紧张素II受体亚型AT1 更充分地阻断血管紧张素II的水钠潴留 血管收缩与组织重构作用 适应及禁忌与ACEI相同 目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 药名剂量 分次 天主要不良反应氯沙坦50 100mgQD血管性水肿 罕见 高血钾缬沙坦80 160mgQD血管性水肿 罕见 高血钾依贝沙坦150 300mgQD血管性水肿 罕见 高血钾替米沙坦20 80mgQD血管性水肿 罕见 高血钾坎地沙坦4 16mgQD血管性水肿 罕见 高血钾 阻滞剂 Alphablockers 限制 体位性低血压适应症 各类高血压 前列腺肥大药名剂量 分次 天主要不良反应多沙唑嗪1 16mgQD体位性低血压哌唑嗪2 30mgBID TID体位性低血压特拉唑嗪1 20mgQD体位性低血压 用药选择 medicinechoices 心力衰竭ACEI 利尿剂 CCB 老年收缩期高血压利尿剂 CCB 双氢吡啶类 长效 糖尿病 蛋白尿ACEI CCB轻中度肾功能不全ACEI 非肾血管性 心肌梗死 阻滞剂 ACEI稳定型心绞痛 阻滞剂 CCB脂质代谢紊乱 阻滞剂 ACEI CCB妊娠甲基多巴 阻滞剂前列腺肥大 阻滞剂 不宜用 forbidden 哮喘 抑郁症 阻滞剂痛风利尿剂心脏自律 传导阻滞 阻滞剂 CCB 非二氢吡啶类 肾血管疾病ACEI ARB周围血管病 阻滞剂肝脏疾病甲基多巴 拉贝洛尔血脂紊乱 阻滞剂 利尿剂 大剂量 妊娠ACEI ARB 利尿剂 推荐的降压联合治疗方案2004RecommendCombinationsofAntihypertensivemedicine 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合 利尿药和 阻滞剂 利尿药和ACEI或ARB 钙拮抗剂 二氢吡啶 和 阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿药 阻滞剂和 阻滞剂必要时也可用其他组合 包括中枢作用药如 受体激动剂 咪达唑啉受体调节剂 以及ACEI与ARB 并发症和合并症的降压治疗 SyndromeTherapy 脑血管病 ARB CCB ACEI或利尿剂 冠心病 ACEI 受体阻滞剂 长效CCB 心力衰竭 ACEI ARB 利尿剂和 受体阻滞剂 慢性肾功能衰竭 CCB 利尿剂 ACEI糖尿病 ACEI CCB 利尿剂 顽固性高血压治疗 寻找原因 继发性高血压 其它原因 血压测量错误 降压治疗方案合理否 药物干扰降压作用 容量超负荷 食Na过多 肥胖 糖尿病 肾脏损害和慢性神功能不全 胰岛素抵抗 高血压急症 HypertensionCrisis 治疗原则 迅速降压控制性降压合理选择降压药 降压药应用 someAntihypertensivemedicine susage 硝普钠 10 25 g min硝酸甘油 静滴开始时5 50 g min尼卡地平 0 5 6 g kg min地尔硫卓 5 15mg h静滴拉贝洛尔 开始时缓慢静注50mg 以后每15分钟重复注射 总量 300mg 或0 5 2mg min静滴 常见高血压急症处理DealwithHypertensionCrisis 急性冠脉综合征 硝酸甘油或地尔硫卓静滴 急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油和利尿剂 脑出血 原则上不实施降压治疗 血压 200 130mmHg时 才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标血压不能低于160 100mmHg 心包疾病 流行病学占心脏疾病住院患者的1 55 5 9 解剖1 心包由脏层和壁层构成 2 正常心包腔内约含30ml液体 分类分急性 慢性 粘连性心包炎 亚急性渗出性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎等 急性心包炎 acutepericarditis 病因 急性非特异性 感染 病毒 细菌 真菌 寄生虫 立克次体 自身免疫 风湿热及其他结缔组织疾病 心肌梗死后综合征 心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪 普鲁卡因胺 青霉素等 肿瘤 原发性 继发性 代谢疾病 尿毒症 痛风 物理因素 外伤 放射性 邻近器官疾病 急性心肌梗死 胸膜炎 主动脉夹层 肺梗死 病理 弥漫性或局灶性炎症 急性期为纤维蛋白性心包炎 随后液体增多 转为渗出性心包炎 积液可在数