杨桢高琳讲方剂--千古利水第一方.doc

千古利水第一方五苓散中国医药报2010年1月12日 星期二杨桢 高琳五苓散是伤寒论中的名方，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成，功能温阳利水。本方主治有三大类：一是膀胱蓄水证，症见小便不利、头痛微热、烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白、脉浮；二是水湿内停，症见水肿、泄泻、小便不利等；三是痰饮，症见脐下动悸、吐涎沫而头眩或短气而咳者。上述描述会使人产生一种突出的印象，即五苓散的主治证候非常复杂，甚至可以用不胜枚举来形容。既然如此纷繁的证候均可用五苓散一方来进行治疗，那么其中必然存在一些共性的规律。经过分析可以发现，这些病证的病理本质都与水液代谢异常，水饮异常停积有关。中医认为，参与水液代谢与调节的主要有肺、脾、肾三脏，其中肺有通调水道的作用，为水之上源；脾胃主运化，通过升清的作用，将水液输送至肺、肠、肾、膀胱等脏腑；肾主水，在肾阳的温煦下，通过气化作用，将其浊者排入膀胱，最终通过膀胱将其排除体外。而水液的代谢障碍一般认为是肺、脾、肾三脏的功能失常或协调性发生改变。因此，在治疗中，常需要从这三脏功能调节的角度入手，并依据各脏的特性以及寒热虚实等病理改变进行辨证论治，基本立法主要有宣肺、健脾、利水三法。五苓散中桂枝性温，入肺、肾经，既可温肾阳化气利水，又可以宣肺，取“提壶揭盖”之意，发挥通调水道以助行水的作用；白术温燥，入脾经，燥湿健脾，助运化水湿，敷布水液；泽泻、茯苓、猪苓均可入肾与膀胱经，具有利水祛湿作用。由于本方所主病证的病位偏于下焦，因此方中用药重在利水，三个利水药大剂量相须为用的配伍组合，可加速水液排泄，具有强劲的利水消肿的作用。早期的医家们非常注重水饮为患的问题，对水饮证诸多症状的把握可谓细致入微，这些从对五苓散及其类方所治病症的精准描述中可见一斑。在这类证候的描述中，除了最有标志性的小便不利、水肿、泄泻外，医家们还将诸如脐下动悸（心慌）、目眩、短气而咳等众多复杂、貌似零散的症状，与水湿泛滥联系起来。这与现代临床中由于血管压力增大、血容量增加等导致的脏器充血、水肿等，具有症状上的高度一致性，对此类疾病的诊治具有极高的理论价值和临床指导意义。只是在“阳常有余，阴常不足”的“养阴派”理论出现之后，对利水伤阴的恐惧才使得利水法的发展有所抑制，致使五苓散类方剂临床运用的路子越走越窄，诚为一种遗憾。研发前景大量现代药理实验研究证实，五苓散具有显著的利尿作用，能调节机体的渗透压感受器，调节水、电解质的代谢；同时还能扩张血管，起到温和而较持久的降压作用。本方临床上可用来治疗急慢性肾炎、膀胱炎、神经性尿频、鞘膜积液、尿崩症、产后尿潴留、肝硬化腹水、急慢性肠炎、慢性胃炎、充血性心力衰竭（肺心病、高心病）、高血压病、梅尼埃病等。本方的应用指征清晰，适应证广泛，具有极好的应用开发前景。虽然目前相关的成药制剂已有生产上市，但美中不足的是，这些制剂的使用说明的编写不尽人意，主要问题在于对成药主治证的描述晦涩难懂，让人难以掌握，影响使用。现在，本品运用领域应该有极大的拓展，如在充血性心力衰竭（肺心病、高心病）、高血压病等治疗中的辨证使用。这些用法看起来似乎有些偏离中医古道，但事实上却早已被古人以他们自己的认识方法和临床实践所证实，倒是后人不能充分理解这些古意。因此，本方成药制剂的推广依赖一定的条件：首先，在中医药教育中重建对利水剂的重视；其次，厂商要确保产品质量的稳定性。在现代临床可能运用利尿剂