无创正压通气.doc

精品文档无创正压通气作者：蔡洪流 发布时间：2008-12-8来源：浙江大学医学院附属第一医院 一、概述 无创正压通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）是指不经气管插管或气管切开而提供正压通气支持的技术。无创通气的历史比目前临床上广泛应用的“有创”通气（经气管插管或气管切开建立人工气道）的历史更长。1928年问世的负压通气机铁肺（Tank通气机）即是一种无创通气机。无创通气可以分为正压通气、负压通气、高频通气三大类。本世纪八十年代经鼻持续气道正压（continuous Positive Airway Pressure，CPAP）成功地用于治疗阻塞性睡眠暂停综合征，使得人们对NPPV的兴趣日渐增加。越来越多的研究表明NPPV可以用于多种原因引起的急慢性呼吸功能衰竭，使用NPPV可以有效地缓解呼吸困难、促迸气体交换和氧合、改善血气，有研究进一步指出对经适当选择的病人，使用NPPV后可以有效降低需行气管插管的比例、缩短住ICU及总住院时间、降低死亡率、提高生活质量。而且，使用NPPV有效地避免了常规机械通中与于气管插管气管切开相关的并发症。随着经验积累和研究的深入，以及NPPV通气机、面鼻罩等的不断改迸，NPPV的应用将越来越广泛。 二、面鼻罩代替气管插管气管切开的优点与不足 无创正压通气与传统的正压通气的主要区别在于通气机和病人的连接上。传统正压通气需借助气管插管或气管切开等侵入性方式来建立人工气道而这种侵入性人工气道必然带来一些并发症：上呼吸道正常防御功能的破坏、上呼吸道的损伤、院内感染（尤其是呼吸机相关性肺炎）发生率上升等。 （一）用面鼻罩等无创方式代替气管插管气管切开的优点： 1、病人更舒适 2、减少气管插管气管切开相关并发症 （1）上呼吸道正常屏障功能的破坏 （2）上呼吸道损伤 （3）院内感染（肺炎、鼻窦炎等） 3、镇静剂用量减少 （1）保持病人清醒、增加交流、减少心理问题 （2）增加自主吸气努力，减少肺不张，改善通气血流比 4、保持气道防御反应，允许咳嗽、咳痰 5、允许讲话及吞咽 6、使用方便、灵活 （二）面鼻罩与气管插管、气管切开相比的不足之处： 1、需要病人清醒配合，使用镇静剂要小心谨慎 2、不能直接吸痰，不利于气道分泌物的引流 3、不能完全替代气管插管气管切开，通气效果不十分确切 4、NPPV相关并发症 三、NPPV工作原理 应用正压通气的主要目的可以概括为：改善氧合和肺泡通气、降低呼吸作功、缓解呼吸困难等。适当选择适应证，上述目的通过NPPV同样可以达到。理论上讲，传统的有创正压通气的模式都可用于NPPV。应用容量控制、压力控制、压力支持等模式都有很多成功报道。1989年美国伟康公司（Respironics Inc）推进了BiPAP（Bi level Positive Airway Pressure）通气机。所谓BipAP，是指吸气期气道正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，PAP）和呼气期气道正压（Expiratory Positive Airway PressureEPAP）。目前临床上使用的专用于NPPV的通气机大多采用这种方式。IPAP类似于PSVASB，主要作用是部分替代呼吸肌作功，从而降低自主呼吸作功、改善气体交换、增加潮气量及分钟通气量、降低呼吸频率。EPAP类似于CPAP，主耍作用为支撑气道、增加功能残气量，在COPD病人中EPAP还有降低吸气阀值、缓解呼气困难的作用。另外，IPAP和EPAP都有预防和治疗肺不张的作用呼吸肌疲劳缓解，氧合和通气功能改善，恢复呼吸中枢对CO2升高的敏感性。需要注意的是，在传统的机械通气中，设定的压力支持值大多是相对于基线压力而言的，而在一些BiPAP通气机中，设定的IPAP只是吸气期的绝对压力值。比如，在传统中通气机设定PS 10crnHO2，CPAP5 crnHO2；而在伟康公司的BiPAP ST通气机中设定IPAP 10crnHO2，EPAP 5crnHO2。两者在吸气期的绝对压力分取为15 crnHO2和10 crnHO2。在BiPAP中，潮气量的大小很大程度上取决于IPAP与EPAP之间的差值：当调整了EPAP 值后，如果想保持潮气量基本不变，需相应调整IPAP 值。增加IPAP和或EPAP，均能增加平均气道压力，从而有利于氧合。 四、NPPV的适应证、禁忌证及并发症 NPPV可用于多种急、慢性呼吸功能衰竭，随着MPPV在临床应用经验的增多，其适应证有逐渐增多的趋势，但对NPPV在某些适应证中的价值，或多或少地存在一些争论。 （）NPPV的适应证 文献报道NPPV应用于多种疾病引起的呼吸衰竭。在急性呼吸功能衰竭中目前支持证据较多的适应证为：COPD急性加重、急性心原性肺水肿、免疫抑制病人、帮助COPD病人撤机等；也有研究认为NPPV还可以用于哮喘、囊性纤维化、术后呼吸衰竭、避免拔管失败、拒绝插管等情况：NPPV于上呼吸道堵塞、ARDS、外伤、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖性低通气等还存在较大争议。在慢性呼吸功能衰竭中NPPV可以用于：胸廓限制性疾病、神经肌肉疾病、夜间低通气综含征等。 不同文献报道的NPPV应用指征差别较大，而且应用的方法、通气模式、参数、基础疾病的种类和严重程度，应用环境等因素的差别也较大。尽管有一些参考的应用指征，但目前尚没有足够的试验根据论证这些指征的合理性，有待避一步深入探讨。总的来说，NPPV主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗，在有禁忌证的患者中不宜使用。 （二）NPPV的禁忌证 NPPV的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证。 绝对禁忌证为： 1、心跳呼吸停止 2、自主呼吸微弱、昏迷 3、误吸可能性高 4、合并其它器官功能衰蝎（血流动力学不稳定、消化道大出血穿孔、严重脑部疾病等） 5、面部创伤术后畸形 6、不合作 相对禁忌证为： 1、气道分泌物多多/排痰障碍 2、严重感染 3、极度紧张 4、严重低氧血症（PaCO245mmHg严重酸中毒（PH7.20） 5、近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者） 6、严重肥胖 7、上气道机械性阻塞 有绝对禁忌证的患者应该忌用NPPV。然而，对于相对禁忌证，在经验丰富和监护条件比较好的单位，在严密观察的前提下，可以谨慎使用。 （三）NPPV的并发症和不良反应 NPPV作为一种治疗手段不可避免地有一些并发症和不良反应。总体上看，这些并发症发生率不高（除漏气）且比较轻微，但应注意观察和及时处理，以利于提高患者依从性和疗效。 NPPV的并发症和不良反应可以分为两大类。一类是正压通气相关并发症，和传统有创正压通气类似：如影响静脉回流、影响心输出量、肺泡外气体、系统性气体栓塞、弥漫性肺水肿、氧中毒等。另一类与NPPV人-机连接方式相关，是NPPV特有的，主要包括漏气、局部皮肤损伤、胃肠胀气、误吸和排痰障碍、鼻腔口咽部及眼部干燥、恐惧（幽闭症）等。 1、漏气 面鼻罩周围漏气或使用鼻罩时经口漏气是使用NPPV的常见问题。压力限制通气时，少量漏气可以通过呼吸机自动增加流速加以补偿；而容量限制通气时，需增大预设潮气量以补偿漏气，但漏气量的不断变化给容量补偿带来了困难。较大量漏气会影响呼吸机触发和切换同步性能、通气效果和患者舒适程度。Soo Hoo等发现NPPV失败者经口漏气大于成功者。减少漏气的方法包括：选择适合脸型的面鼻罩，调整面/鼻罩位置和固定带张力；使用鼻罩时指导患者闭住嘴巴或使用下颌托等。 2、局部皮肤压迫损伤 为避免大量漏气、保证通气效果，面鼻罩必须以一定压力紧贴皮肤，不可避免地会对局部皮肤产生压迫，甚至造成皮肤损伤破损。鼻梁部位因承受压力大且血液供应较差，更容易发生皮肤破损。局部皮肤损伤是造成患者不能耐受NPPV的原因之一，应注意预防。选用合适的面鼻罩、调整好固定面鼻罩的张力、轮换使用不同类型的面鼻罩以改变压迫部位、间歇使用NPPV等均有利于减轻压迫、避免皮肤损伤。另外在鼻梁等部位预防性使用对皮肤有保护作用的敷贴，也有一定作用。 3、胃肠胀气 NPPV的正压除作用于气道外，也作用于食道。正常食道贲门括约肌的静息张力有助于阻止气体进入胃肠道。但在送气压力过高、患者反复吞气等情况下，气体就会进入胃肠道，引起胃肠胀气甚至呕吐。食道返流、昏迷和一般状态差的患者由于食道贲门括约肌张力降低，更容易发生胃肠胀气。防治方法包括避免压力过高（控制气道峰压25cmH2O），缓解患者紧张情绪、避免吞气，对胃肠胀气明显者可留置胃管以减压。 4、误吸和排痰障碍 由于没有人工气道的保护，口咽部分泌物、胃内容物或呕吐物的误吸可以造成吸入性肺炎和窒息。尽管发生率较低，但后果严重，因此应避免在返流、误吸可能性高的患者中使用NPPV。防治措施包括：应用促胃肠动力药；必要时使用胃肠减压；适当抬高头部、半卧位；使用面罩时，必须预先教会患者在呕吐时迅速摘除面罩的方法。 使用面罩的患者不能有效排痰，NPPV可能并发的气道干燥加重了排痰困难。对痰多的患者使用NPPV要谨慎，避免使用面罩，并注意充分湿化。 5、鼻腔、口咽、眼部干燥刺激 上呼吸道具有湿化功能，短期（1天）应用NPPV不需要常规使用湿化器。当漏气较多、通气量大、气温低且干燥、使用时间长等情况下，从呼吸道丢失水分增多，造成鼻腔、口咽部千燥，严重的甚至会引起鼻出血。肺部感染时，痰液粘稠，需加强湿化促进分泌物的排出。对这些悬者可加用湿化器。常用的加热式湿化器效果较好。避免经口漏气能明显降低通过鼻咽部的通气量，有利于减轻鼻咽部干燥。眼部干燥不适主要由于面鼻罩周围漏气冲击眼部所致。 有研究发现存在较大量漏气时，加热湿化有助于维持鼻腔阻力于较低水平。 6、幽闭恐怖症 一些患者对面鼻罩，尤其是面罩带有恐惧心理，导致不能耐受NPPV。充分的宣教和沟通有助于患者减轻恐惧心理、树立信心。 五、NPPV的实施 NPPV成功与否很大程度上取决于应用过程中的一些细节，如呼吸机和面/鼻罩的选择、参数调节等。与有创正压通气不同的是，NPPV更强调患者的配合与舒适，患者的依从性是成功的关键。 1、使用NPPV的场合 使用NPPV的场合可以是急诊科、ICU、呼吸科病房，也可以是内科或其他病房。从开始应用NPPV直至患者病情稳定前，需要专业人员密切监护，因为急性期患者病情有可能迅速恶化。患者病情稳定后，可以在普通病房有效地进行NPPV治疗，但对于PH7.30的患者，还是建议给予密切监护。 2、呼吸机选择 呼吸机的选择主要取决于医务人员的经验和习惯。常规用于有创正压通气的呼吸机和专用于NPPV的呼吸机均可选用。用于有创正压通气的呼吸机的优势在于设计精密，有较完善的监测、报警，氧浓度可精确调节，能提供较高压力等。但有创正压呼吸机大多数较为昂贵、笨重，更重要的是存在漏气时，容易发生吸气触发和切换的不协调，引起低压、低潮气量、漏气等报警，从而影响正常工作。而专用于NPPV的呼吸机大多轻巧、便宜，对漏气补偿能力较强。一些厂家还对吸气触发和切换机制作了一些改迸。 有实验显示几种专用于NPPV的呼吸机在触发、切换及漏气补偿方面优于有创正压呼吸机。而Lofaso等的研究提示一些NPPV呼吸机在吸气流速加速上弱于有创正压呼吸机，从而增加了吸气作功。Ferguson及Lofaso等的研究提示采用单回路的NPPV呼吸机，增加了CO2重吸，而采用非重吸式呼气阀则增加呼气阻力和呼气作功。 近年来，技术的发展使得两类呼吸机的区别逐渐模糊：一些传统的有创正压呼吸机作了一些改进，使之适合于漏气情况下的NPPV；而一些NPPV呼吸机则在监测、报警及氧浓度调节等方面有了进步。 3、通气模式选择 尚没有严格的研究论证哪一种模式最适合于NPPV，所有用于有创正压通气的模式均可用于NPPV。有研究显示COPD急性加重期容量控制和压力控制模式在改善气体交换方面作用相似。另有研究发现PSV较容量控制通气，在患者舒适程度、依从性方面更好。在实践中，NPPV越来越多地使用压力限制通气模式，尤以双水平气道正压（bi-level positive airway pressure，BiPAP）或PSVCPAP最为常见。 一些新的通气模式也开始应用于NPPV比较有代表性的如成比例辅助通气（Proportional Assist Ventilation，PAV），它按照患者瞬间吸气努力的大小成比例地提供同步压力辑助，使患者舒适地获得由自身支配的呼吸形式和通气程度。研究显示PAV用于COPD急性发作在降低呼吸作功的同时，增加了潮气量和分钟通气量，改善了气体交换。另有研究显示用有创正压呼吸机行NPPV时，患者接受PAV的程度较PSV更高，PAV较PSV更快地改善呼吸频率等生理指标，耐受性更好。理论上PAV是一种很有前途的NPPV模式，但目前尚缺乏系统的临床研究证明PAV的优越性，PAV用于临床还面临两大难题：1、流速辅助和容量辅助等具体参数较难设定；2、漏气会被误认为是患者吸气而加以不适当的压力辅助。 触发机制在降低呼吸做功方面可能起着重要作用。Nava等通过测定食道压力时间乘积发现流速触发比压力触发降低吸气作功约15。 4、参数设置 与有创正压通气一样，NPPV参数设置应根据患者具体情况，遵循个体化原则。 以压力限制通气为例，参数的初始设置有两类方法。一类是从较低压力开始，然后根据患者耐受程度逐渐增加，这类方法注重患者舒适程度，提高依从性；另一类是一开始就用较高吸气压力，如果患者不耐受再逐渐减低，这类方法注重通气辅助的效果以便迅速改善气体交换。没有研究直接比较过这两类方法的优劣。 中华医学会呼吸病分会临床呼吸生理及ICU学组建议NPPV常用通气参数参考值为：潮气量715mlkg；呼吸频率1630 次分；吸气流通递减型，流速需足够、可变，峰值4060Lmm；吸气时间0.81.2s；吸气压力1025 cmH2O；PEEP依据患者情况而定，常用35 cmH2O。 5、人-机连接方式的选择 人-机连接方式指连接呼吸机管路和患者的装置。人-机连接方式不同是NPPV与传统有创正压通气的主要区别。NPPV常用连接方式有鼻罩、面罩（也称口鼻罩）、接口器、鼻囊管、唇封等。人-机连接方式的舒适性、密封性和稳定性对疗效影响很大。 临床上以鼻罩和面罩较为常用。与面罩相比，鼻罩的死腔较小，对患者进食发音影响小，不影响咳嗽、咳痰。呕吐后误吸风险小，胃肠胀气少。但COPD急性