抗慢性心功能不全药-2.ppt

抗慢性心功能不全药 慢性心功能不全 CHF 心脏收缩 舒张功能障碍 心排出量绝对或相对不足 动脉缺血 静脉淤血 心收缩力 心输出量 心脏排空 肾血流量 醛固酮水钠潴留 血容量 静脉淤血 静脉压 肺循环淤血体循环淤血 咳嗽 咯血 颈V怒张 肝脾肿大 腹水 下肢呼吸困难 浮肿 胃肠道淤血 恶心 呕吐等 CHF时心肌功能和结构变化 功能的变化心肌收缩性减弱 心率增快 前负荷增高 后负荷增高 耗氧量增加 结构的变化心肌细胞凋亡 心肌组织纤维化 心肌肥厚和重构 CHF时神经内分泌变化 交感神经系统激活RAAS激活其他 精氨酸加压素 AVP 内皮素 ET 肿瘤坏死因子 TNF 心房钠尿肽 ANP 内皮细胞松弛因子 NO 前列环素PGI2 CHF时 受体信号转导的变化 心 1 受体下调 加重心脏损害 1 受体与Gs蛋白脱偶联减敏 心功能不全 心排出量 肾血流量 RAS激活 后负荷 交感 外周阻力 心血管重构 前负荷 水钠潴留 强心药 扩管药 扩管药 利尿药 ACEI 阻断药 治疗CHF药物的分类 强心苷类ACEI及AT1拮抗药和醛固酮拮抗剂利尿药 受体阻断药其它 钙拮抗药非苷类正性肌力药血管扩张药 内酯环苷元甾核糖 地高辛 强心苷的药理作用 一 强心苷的正性肌力作用加速心肌张力上升速度 提高收缩时的最高张力增加衰竭心脏的输出量 并消除心衰时反射性交感神经张力提高增强心收缩力同时不增加甚至减少衰竭心脏的心肌耗氧量 提高心脏做功效率 强心苷 正性肌力作用机制 NKA Na i K i NCE a i 强心苷的药理作用 二 负性频率作用抑制Na K ATP酶 敏化压力感受器细胞 增强迷走 减弱交感 三 心肌电生理变化 迷走兴奋 窦房结自律性 房室结传导 心房ERP 抑制Na K ATP酶 浦氏纤维自律性 ERP 中毒量 自律性 传导 诱发DAD四 其它 收缩血管平滑肌 利尿 中毒量引起兴奋CNS CTZ 交感等相关症状 强心苷 体内过程 强心苷 临床应用 CHF对收缩功能障碍者可缓解症状增加心输出量 还能降低交感活性 伴房颤者最有效 对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎患者无效 房颤抑制房室传导 减慢心室率 房扑缩短心房ERP 增加折返 转为房颤 强心苷 不良反应及防治 毒性表现 胃肠道反应 神经症状 黄视 绿视等 心脏毒性 室性早搏 房室阻滞 房室结性心动过速防治 明确中毒诊断 注意诱发因素 先兆症状 必要时补钾 治疗 补钾 苯妥英钠用于早搏 心动过速 阿托品用于心动过缓 房室阻滞 危及生命的地高辛中毒iv地高辛抗体Fab片段 给药方法地高辛一般采用逐日给药法 剂量应个体化 心肌缺血缺氧时对地高辛耐受性降低 肾功不良 老人应减量 药物相互作用 地高辛浓度 奎尼丁 维拉帕米 胺碘酮 普罗帕酮 地高辛浓度 苯妥英钠 血管紧张素转化酶抑制剂 肾素 血管紧张素系统 RAS RAS组成 肾素血管紧张素转化酶 ACE 血管紧张素原及血管紧张素I AngI 血管紧张素受体 Ang 受体 AT R 局部组织RAS激肽释放酶 激肽 前列腺素系统 血管紧张素原激肽原 肾素 血管紧张素 缓激肽 B2 受体 ACE 血管紧张素 失活肽NOAT1 受体醛固酮释放 水钠潴留PGI2血管收缩 外周阻力 促生长增殖 心血管重构血管舒张促交感末梢NE释放抗生长增殖 ACE 卡托普利 ACEI与ACE结合 ACEI的药理作用 减少Ang 生成 舒张血管 改善全身及心 肾 脑血流动力学 减少醛固酮释放 减少水钠潴留 抑制交感递质释放 逆转心血管重构 保存BK的作用抗氧化与清除自由基作用 ACEI对CHF的治疗作用 抑制循环及局部组织RAS 抑制BK降解 从而降低心脏前后负荷 降低心肌耗氧量 使心输出量增加 心 脑 肾血流量增加 有利于CHF病人神经内分泌水平和心功能的恢复 阻止或逆转心肌及血管壁肥厚作用 CHF时心肌重构及ACEI的作用 心肌肥厚与重构Ang AT R G蛋白 磷酸肌醇系统 IP3 DAG Ca2 PKC 原癌基因 c fos c myc c jun 表达 心肌细胞和非肌细胞肥大 增生 ACEI逆转肥厚主要因抑制Ang 的促生长作用 也与降压和去负荷作用有关 ACEI的适应证 高血压 CHF 心肌梗塞 LVH 糖尿病肾病 ACEI的不良反应 与Ang 有关的反应 低血压 高血钾 肾功能受损 与BK有关的反应 咳嗽 血管神经性水肿 久用致血锌降低 可引起皮疹 味觉及嗅觉障碍等 应用禁忌 肾动脉狭窄 妊娠妇女等 血管紧张素 受体 AT1 拮抗剂 氯沙坦 厄贝沙坦等能拮抗ACE和非ACE途经产生的AngII预防和逆转心血管的重构不良反应少 醛固酮拮抗剂 螺内酯降低CHF病死率 防止左室肥厚时心肌纤维化 改善血流动力学 与ACEI合用更好 依普利酮 利尿剂 排钠 排水减少血容量 降低心前后负荷缓解静脉淤血所致的肺和外周水肿注意 低血钾 糖耐量降低和高脂血症 Metoprolol美托洛尔 1Bisopolol比索洛尔 1Carvedilol卡维地尔 1 Adrenergicreceptorantagonist 阻断交感神经及儿茶酚胺对心肌的毒害作用 心肌 受体上调 恢复其信号转导能力 改善其对的敏感性 抗心律失常作用逆转心肌肥厚 心肌重构 心肌外基质增生抗氧自由基作用 mechanismofaction 应用注意事项 1 从最小剂量开始2 缓慢逐渐增加剂量 严密观察 3 用与比较稳定的II III级CHF患者4 近期新发心功能不全 决定禁用 病情稳定几日或几周方可用 非苷类正性肌力药 儿茶酚胺类多巴胺 D1 D2 多巴酚丁胺 1 2 1异布帕明D1 D2 1 磷酸二酯酶 PDE 抑制剂 药理作用 ATPcAMPAMP 正性肌力作用输出量 负荷 扩张血管作用心肌耗氧量 药物氨力农血小板减少死亡率增加米力农死亡率增加维司力农兼有增加细胞内Na 抑制K 外流促进钙内流钙增敏作用安全范围窄60 120mg d美国不用 AC PDEIII 临床应用 急性心功能不全顽固性心衰 血管扩张药 应用根据舒张静脉 前负荷 缓解肺充血症状 舒张动脉 后负荷 心输出 供血 常用药物硝酸酯类扩V 减轻肺充血及呼吸困难 肼屈嗪扩小A 肾血流量 硝普钠扩V和小A 急需降压者效果好 哌唑嗪扩V和A 久用疗效差 氨氯地平不激活神经 激素系统 抗LVH 适用于伴心绞痛 高血压者 血管扩张药 急性充血性心衰应用根据