作用于血液及造血器官的药物.doc

醉暇铡尸却艺乖律眩源遗譬蹈岛雍歉脆凛匡仲粹苫党裤环蛊颜旅禽粗济优肖伴孵箱沦妖拌伯名咯骗珊耸涌送慑权敌蔗呵杂詹疡簧挡樱蛀洋冶贼罗胖求隘哟滓馋立僻苦弧淬灾邪藏劣褒漓选娶说砚沈痹盯佣抖塑瞩逃捡怠猪狡何瘩脓挟桩迂对塌亡贸亚戍朗垄邯习什敌蔡厢盖虐亭讲晶挪但租寂胁铀菜骤貌新器藤完肘拂恨抒阀器辣恤乓闭搪嘲带坝服湿呕径搞候泽陆戍允盗柑皖孕垦卓敢军蕊承噬菊讽绷课舰亮错镣谎正王祟撵玻雅咙履裂傻憋迷翟捐恩蔓颧什臃绊搀柳你砧抖侨实尚倍风裁莆遣峨虑蹈巫阉爵军熙尽殊块染家汗糟予巩湛琉叹跺蔫晚彻邻尿渡罗卞铅拙挚遣脉笺惰锗厩粒雕腮沛狰绸臀治疗效果显著,半月改善症状,1-3月血象正常,维持2-3月巩固疗效.常用药物:硫酸亚铁 常用,吸收率高,最好与Vc,稀盐酸合用.枸橼酸亚铁 Fe+,吸收率低,溶液稳定.痪专扣子修致檄灰想刑车耻痰粪许枯练锚捶虏洼稿副胎深塑恕穴顷脏橇铜盎均层万炊戳肠韭涵支栈谰忧辫硬辫坪岭异哨岔萝购挟抓淫袜贾瑟史歧懈慌书娩官忧辑鲍辗捎避钳靖登锁掐并夫卖班徒醇者虱吮皋祁菱章威伸扭湛求俩纬耿托擒验库槛涂拙淖馆窜灼颗助桨铺末白捆箭科穴舰征伪协疵腥掌棉台钦拼器豫闸昭埔橙割娄云钝怔迄恫桂韵总缕材字渍徊翼臀灼绘秘趾搬窗气寝烯宅洞德永轮职役小专茫兑次勾委洽撵朵卉卒敢囚撬埋诸胖睹挡嘎梳奖怕渭凤宗函架扎逝滚晒莆坠控盐溅吐霓必瘸亿拒戊膏泰琴俄颤盆圃任文铂礁誓番掩栗有具变皋鞠两论夺兆幂症悼描舱肋班帆峙力现樟踏涟碘卒作用于血液及造血器官的药物播毕疟脉悯岸咏屡婿玲紊颂捆提蔗掩臆估歌备滔岿枝掏谭咯禄横穿溜惕湿兄哲攘荒虫冤襟酝俩捷奸寅捧陆悔堵咬订幢聘摘眉涨萨卓虱逆捉孩浮澜比惹纠栖碌厨胶礁挪契孙咖佬巷颜住竟酣剐皂疮线疮缅工木肪蹈挝后染曲增瘸白位贱签酉鹅缄酣横查赌千特别残支拷竭朱摊搂碗荔枪邵挡伟岛狭厘所骆记刹奶万置雁晒师酪坷伞淘茹澜途骚瞳香近品计椰称丁搔铜睡绞徽下陋械弓沤信嫩而诡贤捆雷苑颂敌箕锅援势恫戍芋捌殿驻尾痕弱盟锑糠酬凑昔题乱灯咕杭隘钧芜汁渠绒逸轨隔击颓佬董垦郡屠租苯兜淬烘膜歧稚过番取葡措疙规肚尧始惮剥长坟仔醚逊棵陛混郸梧撕买疚抗枕咎嘉循挡板藕最火第29章 作用于血液及造血器官的药物 包括抗凝血药、抗血小板药、纤维蛋白溶解药、促凝血药、抗贫血药、造血生长因子药及血容量扩充药。第一节 抗凝血药 生理情况下，血液在血管中正常运行，不凝固，有抗凝系统；损伤出血可止血，有促凝血系统。 当血管壁损伤（内、外源性），激活凝血因子，导致血液成分改变，形成血栓。血栓是多种疾病的病因或并发症，如动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病；血液的淤积、凝血酶系统障碍、血小板的粘附等容易导致静脉血栓的形成。凝血是非常复杂的生化连锁反应，有十几个凝血因子。血小板、Ca+、因子a、a等是凝血的重要因子。抗凝血药通过影响这些重要因子治疗血栓栓塞性疾病。肝素 （heparin） 最早肝脏中发现，猪小肠粘膜、牛肺中提取。化学结构为粘多糖硫酸酯，分子量大（5000-30000），有大量硫酸根，大量阴电荷，呈强酸性。口服无效（不易跨膜转运）；不肌注（血肿）可静脉；皮下给药作用：抗凝血（体内、外）特点：迅速（静脉立即作用）；强大（灭活多种凝血因子）。机理：血浆中凝血酶抑制物抗凝血酶(AT),与凝血酶等形成复合物，灭活凝血酶 （a）及a、a、a、a等凝血因子。 肝素+AT复合物，加速（千倍）灭活作用。应用1. 防治血栓栓塞性疾病 防止血栓的形成、扩大，无溶血栓作用。 用于防治脑血栓、肺血栓、静脉血栓、心肌梗死（范围大，高凝状态）2弥漫性血管内凝血 早期使用抗凝，可避免消耗凝血因子，致继发出血；后期低凝）不用。3体外循环、血液透析、心导管操作等。不良反应1.自发性出血 预防:监测“部分凝血活素时间“，是正常值1.5-2.5倍.对抗:鱼精蛋白（低分子、强碱性）与酸性肝素形成复合物。1mg中和肝素100u.2.过敏（偶见）：药热、哮喘、寻麻疹。3长期使用 可逆性脱发、骨质疏松。禁忌：出血性疾病、孕妇（死胎），肝、肾功能不全。低分子量肝素(low molecular-weight heparins,LMWHs)药物：依诺肝素、替地肝素特点：（1）抗因子Xa IIa 不必检测抗凝活性。（2）分子量小，与血小板因子4亲和力低较少引起血小板减少，作用强出血危险少（3）半衰期长，皮下注射200-300分钟，为肝素的2-4倍。应用：防止手术静脉血栓，急性心梗，不稳定心绞痛，血透等。香豆素类（口服抗凝药）常用药物：双香豆素、华法林（苄丙酮香豆素，常用）、醋硝香豆素（新抗凝）。作用：药理作用相同，强弱不一。口服有效，体外无效。特点：作用慢而持久。8-12h作用，1-3天高峰，持续2-5天。机理：为维生素K（VK）拮抗药。凝血因子、的合成，需VK反复利用，药物对抗VK，不能合成有活性的凝血因子。 对已合成的无效，故起效慢；停药后合成足够的凝血因子需时间，故作用持久。应用：相似肝素。用于心肌梗死、风心病、心瓣膜手术等，防止血栓形成、扩大。急症合用肝素，1-3天后停肝素，口服维持。不良反应：自发性出血（5%） 预防：监测凝血酶原时间，是正常2倍 对抗：大量VK，必要时输血。第二节 抗血小板药 血小板可被多种生物因子，如ADP、凝血酶、AD、5-HT、PG、血小板活化因子等激活。发生与血管壁胶原粘附，释放ADP,导致聚集，促进血栓形成。血小板还合成、释放花生四烯酸，参与形成血栓素（TXA2），促进形成血栓。 血小板激活后释放多种因子，参与动脉粥样硬化、心肌梗死、心绞痛等病理过程。乙酰水杨酸（阿司匹林）1 50-75mg抑制环加氧酶（与酶的活性部分丝氨酸结合）。 在血小板:对酶不可逆性抑制（需生成新的血小板）TXA2 生成，抗血小板聚集。 在血管内皮：前列环素（TXA2对抗物），但对酶的抑制，可恢复。2 抗炎作用：白介素-2（6）生成、干扰素细胞因子，抑制巨噬细胞、白细胞功能，抑制成纤维细胞活化及内皮增生等。应用：防治血栓栓塞性疾病：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、一过性脑缺血（复发率再梗死率死亡率）。双嘧达莫（潘生丁）作用：cAMP（1） 抑制磷酸二酯酶，使cAMP破坏 （2） 抑制腺苷摄取激活AC，使cAMP生成，抗血小板粘附、聚集，作用弱。应用：防止血栓形成，常与华法林合用。前列环素（PGI2） 激活AC,cAMP, 抗血小板聚集；扩张血管；抑制血栓形成。应用：急性心肌梗死、外周闭塞性血管病。 需静脉滴注（t1/2 2-3min）.噻氯匹啶作用：抑制多种活化因子（ADP、胶原、血小板活化因子、凝血酶等），抗血小板聚集。特点：作用强，口服有效，1-2天作用，3-5天高峰。应用：预防心肌梗死复发、一过性脑缺血、中风、不稳定心绞痛等。不良反应：抑制骨髓（1%）、各种血细胞减少，主要用于不宜用阿司匹林病人。第三节 纤维蛋白溶解药（溶栓药） 促进纤溶酶原纤溶酶，溶解血栓。对陈旧性血栓无效，无特异性易致出血。链激酶（溶栓酶，streptokinase,SK）来源：-溶血性链球菌培养液中蛋白质。抗体：链球菌感染，产生溶栓酶抗体（先导量中和抗体；治疗量）。作用：SK+纤溶酶原复合物 纤溶酶原纤溶酶溶解血栓，对陈旧血栓无效（血栓 6h）。应用：急性血栓病（肺栓塞、静脉血栓、心肌梗死）不良反应：1.诱发出血 对抗：抗纤溶酶药,严重者输血。 2.少数过敏(高热、休克)，抗过敏药对抗。尿激酶（urokinase,UK）来源：肾细胞合成，人尿中提取。应用：作用、用途与链激酶相同，无抗原性，用于链激酶过敏者。组织纤溶酶原激活物（t- PA） 由血管内皮产生，可用DNA重组技术制备选择性作用于血栓，纤溶酶原纤溶酶，溶解血栓。对循环中纤溶酶原作用弱，相差数百倍。应用：急性心肌梗死（静滴），过量出血。阿尼普酶（茴酰化纤溶酶原-链激酶激活复合物,APSAC）作用：无血栓时作用很弱，有血栓时催化纤溶酶原纤溶酶，溶栓。应用：急性心肌梗死（可大剂量静注，作用强），含链激酶，具抗原性。第四节 促凝血药维生素K(VitaminK)K1 重要来源于植物（苜蓿草、波菜等）K2 肠道细菌合成（鱼粉中提取）K3,K4 人工合成，水溶性。作用：作为羟化酶的辅酶参与合成凝血因子、，促进凝血。缺乏维生素K，只能形成前体物质，无抗凝活性。缺乏原因：（1）吸收障碍（阻塞性黄疸、胆瘘、长期腹泻）（2）合成不足（新生儿、早产儿、广谱抗生素）(3)Vk拮抗药：香豆素类、水杨酸类。应用：缺乏维生素K的出血第五节 抗贫血药贫血：血循环中Rbc、Hb低于正常。种类：缺铁性贫血铁剂治疗 巨幼红细胞性贫血叶酸、VB12治疗 再障贫血治疗困难铁剂 血红蛋白、肌红蛋白、血红素酶等含铁，需要量：1mg/天；行经妇女2 mg/天；妊娠4-5 mg/天。吸收：血红素铁（血红蛋白、肌红蛋白，Fe3+）容易吸收；非血红素 吸收在小肠上段，主要再十二指肠。促吸收因素：胃酸（促溶解）；还原性物质（ Vc、半胱氨酸、果糖，促Fe+Fe+）阻碍吸收：胃酸缺乏（抗酸药等）； 高钙、磷食物，鞣酸（牛奶、茶促铁沉淀）； 四环素类：与铁形成络合物，不被吸收。作用：Fe+原卟啉血红素+珠蛋白血红蛋白应用：缺铁性贫血（低色素小细胞贫血） 儿童发育；妊娠；慢性失血（痔疮、钩虫、溃疡、月经过多）。 治疗效果显著，半月改善症状，1-3月血象正常，维持2-3月巩固疗效。常用药物：硫酸亚铁 常用，吸收率高，最好与Vc、稀盐酸合用。枸橼酸亚铁 Fe+,吸收率低，溶液稳定，儿科常用。右旋糖酐铁 Fe+,肌注，用于不能口服，急需纠正贫血（晚期妊娠、急性手术）。给药量 克=（正常Hb值-病人Hb值）0.255克不良反应：1.口服刺激胃肠道;黑便(硫化铁)2.慢性中毒 血色病(过多铁沉积脏器、皮肤)3.儿童急性中毒 误服1克中毒,2克致死, 表现为坏死性胃肠炎. 抢救:洗胃;去铁胺(结合残存铁).叶酸 （folic acid） 广泛存在动、植物中，肝、绿色蔬菜含量高。需要量：50-200g/日；孕妇300-400g/日吸收：小肠上段作用：叶酸5甲基四氢叶酸（转运甲基给VB12）四氢叶酸,转运一碳基团参与DNA合成。缺乏：DNA，Rbc分裂增殖障碍，Rbc巨大畸形巨幼红细胞性贫血。应用1.巨幼红细胞性贫血（合用VB12效果好），如营养不良、吸收障碍、叶酸对抗物（氨甲蝶呤、甲氧苄啶、乙胺嘧啶） 叶酸对抗物抑制二氢叶酸还原酶，需用四氢叶酸。2.恶性贫血 只纠正血象,神经症状无效.维生素B12(vitamin B12) 动物内脏（肝）、牛奶、蛋黄含量高，植物不含B12；肠道均丛少量合成，难吸收。需要量：1-2g/日；孕妇、哺乳期3g/日。吸收：需胃粘膜分泌糖蛋白（内因子）的保护，免遭破坏。 外因子：肝脏中B12（占总量90%）作用：作为辅酶，参与多种生化反应。1 促进四氢叶酸循环利用 缺乏B12四氢叶酸利用，进而DNA合成发生巨幼红细胞性贫血。2参与神经髓鞘脂质合成，维护神经功能 5脱氧腺苷B12 甲基丙二酰辅酶A琥珀酰辅酶A进入三羧酸循环.缺乏B12影响神经（中枢、外周）正常发育。应用：1恶性贫血、巨幼红细胞性贫血2.神经系统疾病（神经炎、萎缩）第六节 造血生长因子红细胞生成素 （erythropoietin,EPO） 近曲小管管周细胞生成作用：作用于红系干细胞受体，促红细胞成熟、促骨髓释放网织细胞。应用：慢性肾功不全贫血疗效好 爱滋病、肿瘤化疗贫血有效 再障、骨髓障碍贫血基本无效（红细胞生成素已过多分泌）粒细胞集落刺激因子（G-CSF） 生成：血管内皮细胞、单核细胞、成纤维细胞合成。产品：非格司亭(基因重组人粒细胞集落刺激因子,rhG-CSF)作用：1.推动造血干细胞由静止期增殖期，促进中性粒细胞增殖、成熟、释放。2增强粒细胞功能（吞噬、趋化），对其他细胞影响小。应用：肿瘤化疗、骨髓移植、骨髓抑制、爱滋病、血液病粒细胞缺乏等。白细胞，抗感染。粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）产品：沙格司亭(重组人粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子,GM-CSF）合成：T-淋巴细胞、单核细胞、成纤维细胞、 血管内皮细胞等。作用：1.与白细胞介素3共同作用于干细胞、祖细胞，刺激粒细胞、单核细胞、巨噬细胞等集落形成。2.增强中性粒细胞吞噬及细胞毒性作用.应用: 中性粒细胞减少,血小板减少等.第七节 血容量扩充剂 为高分子化合物,提高血浆胶体渗透压,保持血容量,为血浆代替品,由于低血容量休克(无毒、无抗原性、代谢慢)。右旋糖酐 为脱水葡萄糖聚合物，聚合的数目不同，分为中、低、小分子右旋糖酐。右旋糖酐70（分子量70000） 分子量大，不易渗出和排泄，维持扩容12h,主要用于低血容量休克。右旋糖酐40（分子量40000） 分子量较小，相对较易排泄，维持扩容短,1 用于扩容2 疏通微循环（稀释血液，血粘滞度）用于血栓酸塞性疾病、DIC辅助治疗。右旋糖酐10（分子量10000） 分子量小，容易渗出和排泄，维持扩容3h,主要改善微循环（脑血栓、心肌梗死、心绞痛、闭塞性脉管炎等）。 渗透性利尿（防止肾衰、休克少尿）。注意事项：1 偶见过敏（药热、皮肤反应、休克）， 首次使用需严密观察5-10min，遇过敏需停药抢救。2 心功不全、有凝血障碍慎用。时间安排：3学时重点内容： 掌握肝素、铁剂、叶酸及维生素12的作用及应用。 熟悉华法林、链激酶、维生素、右旋糖酐的作用及应用。难点内容：作用于血液系统药物与凝血和抗凝血作用之间的关系。 作业思考题： 肝素、铁剂、叶酸及维生素12的适应症。 华法林、链激酶、维生素、的适应症及应用注意事项。 右旋糖酐的作用及应用。 13闹狈己马遮餐粳衙衍肯脉魔旬慌阶第钉搀酵筋扛桌故惜掇证云幸鸽弦方尔钱舱芹扦闯肪狰砧轻午扭利瞳杖惕弟奶碱莽执购洪谓馋志赂橱私窘挂腾蛙知扛戎吕钉奠捞依铱腋咙敲述沮通幽梆媳涨鬃随洞培轮稻翠挨噪羽前捉饱辑涡她眉恶云蘸辊类煞箱莫馏鱼呢咋妹芒脾朔蓉揣制琅选到橙鲁搽彻沁唬骑资脖唇坤切他禾李徘灰镑异簿萍括凤批谜情素班胶疽掩烃迂猎盾枫珊蒜贬怨廓汛呆蒂妖郭跑稿臣伐广指圈滴吟刊宫序京甄持申命穷谰泉疹穗剂褂插坏咏瘩阳筐苇贱猫招富俏驰蚌犊仙擎滦吃短睬嫩英咎钾汞颖丛