急性重症胰腺炎内科-河南-08.ppt

急性重症胰腺炎内科治疗的现代观点 北京协和医院消化内科钱家鸣 重症急性胰腺的传统治疗 传统重症胰腺炎治疗多主张早期手术内科治疗 一般的支持治疗的队伍 外科医师 重症急性胰腺的内科现代治疗的发展与基础 治疗药物的发展生长抑素生长激素重症监护技术的完善与发展内镜与介入技术应用肠内营养的应用 早期手术 个体需要 而定的 等等看 器官功能的监测内科治疗外科治疗 现代 治疗措施 治疗 器官功能的监测 感染与炎症反应感染或非感染理化因素细胞因子释放炎症放大炎症轻微多器官功能不全死亡率 器官功能的监测加强医疗单位 ICU 中进行急性重症胰腺炎临床上多出现致死性并发症或序惯性全身器官功能的损伤 心血管系统 心率 血压 中心静脉压 呼吸系统 ARDS 和肾功能 尿量监测 等 补充和纠正水 电解质失衡局部和腹腔的大量渗出呕吐和肠淤张血容量明显减少 严重时可发生休克 故一般需补液3L 5L 同时注意步补钙 补钾 纠正酸中毒 传统内科治疗 禁食 胃肠减压胰酶抑制剂抗生素的应用镇痛解痉 抑制胰腺外分泌抗生素的应用营养支持内镜治疗 现代内科治疗 轻症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 生长抑素及其衍生物 生长抑素能抑制多种促胰腺分泌激素的释放 CCK 从而抑制胰腺分泌 但治疗结果不一生长激素有意有待进一步临床广泛应用与证实 抑制胰腺外分泌 传统治疗 绝对禁食 时间长 胃肠减压抑酸药 H2受体拮抗剂 但有研究提示无明显抑制胰腺外分泌的作用 现代治疗 生长抑素 Somatostatin 是一种环状的十四肽 由于肽链短 结构简单 容易用化学方法合成奥曲肽 Octreotide 是含有八个氨基酸的环状多肽 其前段的4个氨基酸与自然的生长抑素14肽前端结构相似 故有生长抑素类似物之称 生长抑素和奥曲肽的结构比较 00 10 Stilamin 13 生长抑素治疗急性胰腺炎的机理 抑制胰液分泌 阻止胰腺自身消化松弛奥狄氏括约肌 使胰液引流更通畅刺激网状内皮系统 减轻内毒素血症抑制炎性细胞因子过度表达 减轻全身炎性反应抑制血小板活化因子 减轻毛细血管渗漏综合征 生长抑素治疗急性胰腺炎的用法用量 生长抑素3mg溶于5 葡萄糖液或生理盐水500ml中 以250 g h静脉滴注 疗程7 14天奥曲肽40 60 g h静脉滴注 疗程7 14天 00 10 Stilamin 15 生长抑素治疗急性重症胰腺炎的效果 MitrovicM etalProc Gastro SurgicalClub Madrid1993 144 145 方法 80例重型胰腺炎病人用生长抑素和标准治疗双盲对照观察 结论 生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率 生长抑素减少急性重症胰腺炎的并发症 注 改善率 对照组 SST组 对照组 100 JostJO ChirPraxis1985 35 P633 40 结论 生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平 镇痛药用量 同时严重并发症的发生率显著下降 生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用 主张在重症急性胰腺炎中应用 我国急性胰腺炎诊治指南 中华消化杂志 2004 24 3 190 重症急性胰腺炎I级降低低钙血症的发生率降低转手术率 平均住院日重症急性胰腺炎II级休克 出血和凝血障碍发生率下降肾衰的发生率下降 上海市胰腺外科协作组 胰酶抑制剂 抑肽酶和阿托品目前临床基本不用5 Fu 抑制胰腺腺泡DNA和RNA的合成从而阻断胰酶的产生 250mg 日iv1次加具酯 Foy 可抑制蛋白酶 血管舒缓素 凝血酶原 弹力纤维酶等每日100 300mg溶于500 1500ml葡萄糖盐水 以2 5mg kg h 速度静滴 2 3日后病情好转 可逐渐减量 胰酶抑制剂原则 早期使用 48h 传统沿用 重症急性胰腺炎因起病1周后 继发感染的机会明显增加 在死于急性胰腺炎的病人中 多达80 伴有感染 故对重症胰腺炎提倡早期给予抗生素2001美国DDW 重症急性胰腺炎早期穿刺引流研究提示 36 有感染其它 1周时感染率 24 63 抗生素的应用 传统 现代 完善明确真菌 感染可能途径 肠粘膜屏障损伤血行胆源orERCP时间 早期使用 维持10 14天抗生素 泰能 三代头孢喹喏酮 抗厌氧菌抗真菌 抗生素的应用 重症胰腺炎的抗生素应用 抗生素治疗应以有效引流为基础病原学特点 非手术治疗的胰腺感染以G 杆菌和厌氧菌为主手术治疗的腹腔及腹膜后感染以多重耐药菌为主同时可合并全身感染 抗生素的应用 大肠杆菌27 肠杆菌13 克雷伯菌11 肠球菌10 变形杆菌7 金黄色葡萄球菌7 绿脓杆菌6 拟杆菌6 念珠菌3 其他14 抗生素的选用原则根据药敏试验及抗生素穿透胰腺组织的能力能较好透过血胰屏障的药物 氧氟沙星环丙沙星克林霉素亚胺培南头孢类抗生素美洛西林和哌拉西林氨曲南氯霉素甲硝唑 氨基糖苷类及青霉素 氨苄青霉素不适宜用作胰腺感染深部真菌感染是疗程中常可发生的问题抗生素的停用 感染源控制后一周胰腺坏死灶清除后 抗生素的应用 随机双盲对照研究抗生素对SAP坏死胰腺感染病人死亡率的影响 抗生