保守性手术治疗输卵管妊娠56例临床观察.doc

保守性手术治疗输卵管妊娠56例临床观察作者：吴碧单位：广东省湛江市霞山妇幼保健院【摘要】 目的：探讨保守性手术治疗输卵管妊娠的安全可行性及疗效。方法：回顾性分析开腹行保守性手术治疗输卵管妊娠56例的手术方式，术后随访宫内妊娠率、重复异位妊娠及持续异位妊娠发生率。结果：术后两年宫内妊娠率为69.64%，重复异位妊娠发生率为10.71%，持续异位妊娠发生率为1.79%。结论：保守性手术治疗输卵管妊娠是一种可行的手术方法，只要提高和改进手术技能，术后加强监护，可获得良好治疗效果，降低保守性手术的并发症。 【关键词】 保守性手术；输卵管妊娠；宫内妊娠；重复异位妊娠；持续异位妊娠输卵管妊娠的手术治疗仍是目前的主要治疗手段。尤其根治性输卵管切除术快捷、安全、有效。即使是内出血休克者，在处理休克同时进行手术往往也能使患者转危为安。近年来，未育而发生异位妊娠患者越来越多，这类患者有强烈生育要求，要求行保守性手术也日益增多。随着阴道超声及血人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测技术的提高，异位妊娠基本上能在早期得到明确诊断，这为输卵管保守性手术治疗创造了条件。腹腔镜设备昂贵,价格高,在基层医院尚未普及，开腹手术仍是主要手段。我院2005年2月2009年2月，共收治异位妊娠患者265例，其中56例患者接受了保守性手术治疗，并取得了良好的效果。现将结果报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：输卵管妊娠行保守治疗患者56例，未产42例，经产14例，年龄1839岁，平均25.5岁，停经3666 d。有腹部手术史8例，有盆腔炎病史21例，有异位妊娠病史4例，对侧被切除2例，尚无子女45例。所有病例主要临床表现有停经、腹痛、阴道不规则流血， B超提示宫内无孕囊，一侧附件区混合性包块，盆腔积液，或阴道后穹窿穿刺抽出不凝血。术后均经病理标本组织学检查确诊，见滋养叶细胞或绒毛。1.2 手术适应证1：输卵管妊娠，胎囊不大，未破裂或破裂口直径≤3 cm，术后输卵管长≥5 cm及对侧输卵管已切除要求保留生育功能者均可考虑行保守性手术。同时，需告知家属行保守性手术治疗后有持续异位妊娠的可能。如输卵管有明显病变或解剖学改变，切除病灶后残留段不足5 cm，陈旧性输卵管妊娠部位有血肿形成或积血，严重失血性休克者列为禁忌。1.3 手术方法2：输卵管切开取胚术：适于壶腹部妊娠，在输卵管系膜的対侧，由妊娠物种植处，沿输卵管长轴切开输卵管的各层组织，长度约2 cm，取净妊娠物，仔细止血。切口可用3-0肠线间断缝合31例，也可不缝合6例，待其自然愈合。此术式已成为未破裂异位妊娠患者的标准治疗方式。挤压术:适于妊娠囊位于输卵管伞端或近输卵管伞端。沿输卵管走行，轻轻挤压输卵管，将妊娠物自输卵管伞端挤出，此术式有时因残留而导致手术失败。输卵管伞端妊娠3例，壶腹部远端腔内妊娠3例。部分输卵管切除端-端吻合术：适于峡部妊娠及壶腹部近侧段妊娠，将输卵管孕段切除，两残端用3-0肠线间断缝合输卵管肌层35针，然后间断缝合浆膜层34针。此法用于输卵管峡部妊娠10例，壶腹部近侧段妊娠3例。1.4 随访：术后前3个月，每月的月经干净后37 d进行输卵管通液试验，以后每3个月随访一次。并嘱患者尽早试孕。2 结果输卵管妊娠保守性手术后随访结果比较，见表1。表1 输卵管妊娠保守性手术后随访结果比较（略）2.1 术后宫内妊娠率：术后1年随访宫内妊娠有19例，宫内妊娠率为33.93%。术后2年宫内妊娠共39例，宫内妊娠率为69.64%，其中足月活产31例，早期妊娠流产4例，晚期流产1例，早产2例，胎儿畸形引产1例。从3种手术方法中比较以输卵管切开取胚术宫内妊娠率为高，37例中有28例宫内妊娠，宫内妊娠率为75.68%。2.2 重复异位妊娠：56例保守手术治疗中，重复异位妊娠6例，发生率为10.71%。其中1例为对侧输卵管异位妊娠。3例为端-端吻合术后，2例为壶腹部切开取胚术后。以端-端吻合术后重复异位妊娠发生率高。2.3 持续性异位妊娠：本资料中有1例发生持续异位妊娠，发生率为1.79%，发生于挤压术后。3 讨论3.1 保守性手术与宫内妊娠率：随着β-HCG定量检测的开展，高清晰阴道B超的应用，输卵管妊娠大多数可以在未破裂之前得以确诊，这为保守性手术提供了机会。但是保守性手术能否满足迫切要求保留生育机能的妇女正常妊娠的愿望吗？本组对输卵管妊娠56例行保守性手术治疗，术后随访2年宫内妊娠率为69.64%，妊娠率并非很高，但我们看到希望。我们的经验是：术中充分止血。保持手术创面湿润，以减少损伤及术后黏连。手术操作轻柔灵巧，应具有显微手术技术，“稳、准、细”。术前迅速纠正失血性休克，术中及时补充血容量及对对侧输卵管妥善处理，术后腹腔内放置透明质酸钠阻隔剂防黏连，并应用有效抗生素防治炎症，这样才能为提高术后正常妊娠率提供保证。3.2 保守性手术与重复异位妊娠：异位妊娠保守性手术因保留了患侧输卵管，对年轻尚未生育或已切除一侧输卵管患者，无形中意味着保留了患者的生育功能，虽然增加了宫内妊娠率，但是存在着再次发生异位妊娠的危险性。本文中发生重复异位妊娠6例，发生率为10.71%，较文献报道7.4%3为高。有文献报道绝大多数重复异位妊娠发生时间间隔在3年以内，由于本组资料有部分病例观察时间较短，故重复异位妊娠的发生率在保守性手术患者实际可能会有所增高，所以行保守性手术者，为降低重复异位妊娠的发生，术中彻底分离黏连，术毕留置防黏连药，术后行输卵管通液术，提示输卵管通畅后尽早试孕。并且术中我们应权衡利弊，不应盲目扩大保守性手术的指征而一味强求保留输卵管，如黏连严重或僵硬者应予切除。因为即使切除了患侧输卵管，对侧输卵管状态正常时仍有80%的生育率4。3.3 保守性手术与持续异位妊娠：在保守性手术中，如未能完全去除输卵管内的妊娠物，可导致滋养细胞残留，如残留的滋养细胞仍有增生能力，则将发生持续性异位妊娠。本组1例术后10 d血β-HCG仍高于正常，诊断持续性异位妊娠。要减少该并发症的发生，关键在于预防，术中要注意着床部位的彻底清理，可疑残留滋养细胞组织者，除了给予米非司酮口服预防性治疗外，术后严密观察β-HCG下降情况。因此，建议对所有行保守性手术的患者，特别是挤压法排出妊娠物者，术后常规进行血HCG监测，若血HCG不降或持续升高，以及下降较慢者，术后预防性应用米非司酮治疗，必要时加用MTX，可降低持续性异位妊娠的发生率。【参考文献】 1刘新民，张亦文.输卵管妊娠的手术治疗J.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）：203.2孙红，张惜阴.异位妊娠保守性手术方式的进展J.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(2)：247.3吴