服务项目实施方案.doc

附件2：广坪镇建立镇村居民健康档案管理服务项目实施方案 为认真做好镇村居民健康档案建档工作,根据卫生部国家基本公共卫生服务规范等有关要求，制定本方案。一、项目目标 从2009年开始，为全镇居民建立统一、科学和规范的健康档案，并以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜、经济有效的医疗卫生服务和健康管理。2011年，以老年人、慢性病人、孕产妇、儿童等为重点人群，以村为单位，居民健康档案建档率达到50%以上，电子档案建档率达到20%以上，合格率达到50%以上。二、项目内容(一)建档内容 1、根据上级要求，统一全县城乡居民健康档案内容，实行规范化管理。 2、对重点管理人群(包括0-36个月儿童、孕产妇、65岁以上老年人、预防接种的重点人群、高血压、型糖尿病和重性精神疾病患者)建立相应的健康档案。(二)建档方式 通过门诊接诊、健康体检、疾病筛查、入户服务(访视或调查)等方式，由卫生院组织和各村卫生室为居民建立健康档案。共建、共享居民健康档案，逐步实现连续、动态、系统化、电子化服务。(三)建档要求 1、坚持循序渐进，从老年人、慢性病人、孕产妇和新生儿等重点人群起步，逐步扩展到一般人群。 2、坚持居民自愿与积极引导相结合，在服务中积极引导群众主动建档和利用健康档案。3、坚持规范建档，确保健康档案真实性、科学性、完整性、连续性和可用性。要建立“以人为中心”的健康管理模式，完整、规范的记录居民健康问题及其处理过程，逐步体现从出生到死亡的整个生命过程以及相关卫生服务活动，保证健康信息动态、连续，使医疗卫生服务有证可循、系统完整。4.保证体检结果真实有效。三、实施计划。1. 1月1日-4月30日，办公室成员主要任务是对以前建立的健康档案进行规范整理和更新以及新建档案的整理。村医负责配合健康档案建档工作，完成1000人份。2.5月1日9月30日，办公室成员下村组织健康体检和建档工作，完成5000人份，并做好整理归档工作四、项目组织与管理 (一)居民健康档案管理科负责建立城乡居民健康档案，严格按照要求，规范建档工作，并将健康档案的建立与管理和重点人群的规范化管理紧密结合起来，真正发挥健康档案的作用。 (1)为居民提供医疗、预防、保健、康复等服务时，要及时记录、补充和完善相关健康档案资料。通过多种渠道获得居民的健康信息并及时记录在案。 (2)在建档同时，要加强居民健康档案管理。建立居民健康档案的调取、阅读、记录、存放等管理制度，提供必要的设施、设备，明确居民健康档案管理相关责任人，做好档案的管理工作，保证居民健康档案的方便使用、长期保存，防止丢失。要认真做好居民健康信息的私密保护。 (3)按月汇总上报居民健康档案的建档进度，定期分析评估辖区居民健康状况以及影响健康的危险因素，协助上级医疗、卫生、保健机构有针对性制订疾病谱干预工作方案，使以预防为导向的卫生服务真正得到落实。(二)村卫生室协助卫生院做好本村居民建档对象基本信息的采集工作。四、健康档案建档工作流程（见附件）五、项目督导与考核 (一)督导与考核 卫生院加强对村卫生室健康档案管理服务项目实施情况的监督检查，全年开展督导检查不少于4次，督导内容主要有项目组织管理、人员培训、服务数量、服务质量、服务效果等，年终进行年度考核检查。 (二)考核指标(1)健康档案建档率； (2)健康档案合格率； (3)健康档案使用率。 附件3： 广坪镇健康教育服务项目实施方案 为加强全镇健康教育工作，为全体居民提供优质健康教育服务，根据卫生部国家基本公共卫生服务规范等有关要求，结合我镇实际，制定本方案。一、项目目标 建立健全全镇健康教育服务网络，提高镇村医疗卫生单位健康教育人员专业技术服务水平，普及居民健康素养基本知识和技能，大力开展城乡居民和重点人群的健康教育活动，提高全体居民健康水平。2011年全镇居民基本卫生知识知晓率，达到90%以上。二、项目内容 (一)开展健康教育宣传主要内容 1、宣传普及中国公民健康素养基本知识与技能。 2、居民健康教育：开展合理营养、控制体重、加强锻炼、应付紧张、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒、控制药物依赖等可干预的健康危险因素基本知识健康教育。 3、重点人群健康教育：对青少年、妇女、老年人、残疾人、0-36个月儿童父母等重点人群进行健康教育。 4、重点慢性病和传染病健康教育：包括高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病等重点疾病健康教育。 5、公共卫生问题健康教育：包括突发公共卫生事件、食品卫生、饮水卫生、环境卫生、职业卫生等公共卫生问题健康教育。(二)制定年度健康教育工作计划 健康教育科要制定健康教育的年度计划，保证其可操作性。计划应包括六个方面的具体内容：健康教育的内容、形式与时间、实施和质量控制方法、组织实施流程、人员安排、设备和材料准备、效果评价等。(三)发放健康教育资料 1、发放印刷资料，包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。卫生院、村卫生室、要将健康教育资料放置在本单位的候诊区、诊室、咨询台等处，供居民免费索取。每个单位每年提供不少于12种内容的印刷资料。 2、播放音像资料，包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，正常应诊时间，在门诊候诊区、健教室、观察室、输液室等场所内循环播放，每个单位每年播放音像资料不少于6种。(四)设置健康教育宣传专栏 卫生院宣传专栏不少于2个，村卫生室宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在单位的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的显眼处，距地面1.5-1.6米高的位置。专栏应根据健康教育规律、季节、疾病流行情况、社会活动等及时更新，卫生院和村卫生室健康教育宣传栏内容每季度更新不少于1次。(五)开展公众健康咨询活动 在各种卫生宣传日、健康主题日、节假日，开展特定主题的健康教育宣传活动和公众健康咨询活动，发放健康教育宣传资料。卫生院每年公众健康咨询宣传活动不少于6次。(六)举办健康知识讲座 以普及居民健康素养基本知识技能和预防传染病、慢性病、多发病为重点内容，以高血压、糖尿病、结核病等慢性病、精神分裂症患者及家属、孕产妇、0-36个月儿童家长等为主要对象，定期举办健康知识讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。卫生院每月举办健康知识讲座不少于1次。(七)建立健康教育工作资料档案村卫生室要有完整的健康教育活动记录，应及时收集、整理、健康教育素材、活动记录、工作总结、效果评价等资料，包括文字、图片、影音文件等，并妥善保存，逐步建立完备的工作档案、以便工作考核和效果评价,提高健康教育质量和水平。(八)加强健康教育服务网络建设 1、将健康教育列为卫生院、村卫生室的主要服务内容，列入目标管理和绩效考核内容。 2、健康教育配备1名健康教育专业人员，村卫生室有专人负责健康教育工作，保证镇村基层健康教育工作落到实处。 3、为保证健康教育活动正常开展，卫生院应设立健康教育室、健康教育宣传专栏，并配备数码相机、电视机、DVD机、投影仪等设备，村卫生室应设健康教育宣传专栏，并配备必要的设备。(九)加强健康教育能力建设 1、开展健康教育专业人员培训。主要培训对象：村卫生室负责健康教育工作的卫生技术人员和相关医务工作者，培训内容主要包括：健康教育基本理论、内容、方法、技巧，健康教育基本设备的使用，健康教育效果评价等。专(兼)职人员每年至少接受上级健康教育专业机构培训不少于8学时。 2、接受健康教育技术指导。邀请县疾控中心妇幼保健、卫生监督机构和县直医疗卫生单位提供现场技术指导，发现问题，及时整改。 3、积极与大众媒体合作。主动邀请媒体参与健康教育活动，提高大众健康教育宣传活动效果。三、项目组织与管理 卫生院负责项目实施的组织领导和考核检查村卫生室负责向辖区居民提供基本公共卫生服务健康教育。四、项目考核指标 1、发放健康教育印刷资料的种类和数量； 2、播放健康教育音像资料的种类、次数和时间； 3、健康教育宣传栏设置和内容更新情况； 4、举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数。附件4：广坪镇预防接种服务项目实施方案 为做好我镇预防接种工作，根据卫生部国家基本公共卫生服务规范等要求，结合我镇实际，特制定本实施方案。 一、项目目标 通过预防接种项目实施，为全镇所有0-6岁儿童提供安全、有效、免费、均等化的国家免疫规划疫苗的预防接种服务，有效预防和控制疫苗针对传染病，保护儿童身体健康。2011年全县所有适龄儿童乙肝疫苗、卡介苗、脊灰减毒活疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹类(麻风、麻腮、麻疹)疫苗接种率均达到95%以上，无细胞百白破疫苗、流脑疫苗(A群和A+C群)、乙型脑炎减毒活疫苗、甲肝减毒活疫苗接种率均达到90%以上。 二、项目内容 (一)及时为全镇范围内所有0-6岁适龄儿童(包括流动儿童、超生儿童和外地儿童)建立预防接种证、预防接种卡、信息录入儿童免疫规划信息平台，并做好预防接种资料管理。 (二)根据国家免疫规划疫苗免疫程序，确定受种对象，提供免费的国家免疫规划疫苗接种服务，不得强行用二类疫苗代替一类疫苗，不得在对适龄儿童接种一类疫苗同时接种二类疫苗。 (三)加强流动儿童管理，开展06岁儿童主动搜索。做好流动人口的摸底调查工作，将流动人口儿童的预防接种与本地儿童同样管理，不得以任何理由拒绝为流动人口儿童接种。各包片人员每季度对责任地段06岁儿童的接种情况进行核对，主动开展搜索、上门走访，及时发现漏登、漏种儿童和流入流出儿童，并及时填写接种通知单通知接种。 实行县内出生儿童转卡归口管理制度，县直各产科接种点(县妇儿医院除本院接种门诊管理地段外)对本院出生的新生儿、各镇卫生院接种门诊对本院出生的非本辖区内的新生儿除规范做好卡介苗和首针乙肝疫苗接种外，要详实填写儿童预防接种记录卡，每月5日前报送县疾控中心免疫预防科，再由县疾控中心分转各属地镇场进行归口规范管理。(四)规范接种工作。 1、接种工作人员在接种前应查验儿童预防接种证和预防接种卡或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种，并填写知情同意书。 2、接种工作人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，并如实记录告知和询问情况。 3、接种时的工作。接种工作人员在接种操作前再次查验核对受种者姓名、预防接种证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照预防接种工作规范规定的剂量、接种部位、安全注射等要求予以接种。 4、接种单位的工作人员，在接种期间要及时对每名受种儿童填写预防接种登记本，必须填写每个栏目。新生儿首剂乙肝疫苗接种单位要及时登记填写新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡(三联单)。 5、接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应留在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证和预防接种卡上记录所接种疫苗的年、月、日及批号并录入国家免疫规划信息平台。与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。 6、接种单位要及时将接种信息录入儿童预防接种信息管理系统，上传疫苗、注射器和接种等数据，并做好备份，保持信息管理系统正常运行。(五)做好异常反应的报告、调查、诊断和处理。如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应及时诊治，按照“常见的预防接种一般反应处置原则”进行处理，及时填写相关记录表，并向县疾控中心报告。县疾控中心和各接种单位按照预防接种工作规范等有关要求开展工作。 (六)做好资料上报。坚持使用常规免疫资料册和年报资料册，每月20日之前上报月资料册，次年元月5日之前上报年报资料，严格实行接种率月报表逐级审核和分管领导签字负责制度，并加盖单位公章后上报。 (七)做好疫苗、注射器及冷链管理。制订和上报疫苗、注射器的年度使用计划，确保有计划的分发和使用，按照“先进先出，先短效后长效，按批次登记分发”的原则，避免浪费，尤其是卡介苗要通过预约集中定时接种。实行疫苗、注射器专人负责、专帐管理，完善领用手续。疫苗使用情况，各预防接种单位应每2个月向县疾控中心上报一次；县疾控中心每季度向各接种单位配送一次。各单位一类疫苗使用数，不得超过县疾控中心年度分配计划，对于超出使用计划需追加疫苗的单位，需说明原因，向县疾控中心申请追加疫苗报告，经审批后方可追加。冷链管理做好疫苗贮存、运输和使用温度记录，对储存疫苗的冰箱、冰柜须每日记录2次温度。 (八)继续抓好GAVI项目。做好新生儿乙肝疫苗免疫接种工作，提高新生儿乙肝疫苗全程接种率和首针及时率。继续开展15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种工作，6月份完成第一阶段1994-1995年出生儿童第三轮的补种工作，同时开展第二阶段1996-1997年出生儿童的乙肝疫苗查漏补种工作。 (九)实施麻疹疫苗后续强化免疫。根据全省工作安排，9-10月开展麻疹后续强化免疫活动，目标人群为8月龄-4岁儿童。 (十)开展新入学(托)儿童接种证及补种工作。加强与教育部门沟通与协作，积极做好培训与技术指导，协助教育部门和学校及时开展新入学(托)儿童接种证查验工作，并及时做好疫苗补种。查验和补种工作结束后，要及时上报各种统计报表。 (十一)强化狂犬病暴露规范化处置管理。加大对狂犬病监测力度，对狂犬病病例个案调查要及时上报；认真做好狂犬病暴露后规范处置工作，积极开展狂犬病抗体检测，按时上报各种报表；严格执行新农合报偿制度。严格掌握暴露分级原则，规范暴露后处置(伤口的正确处理，抗免/抗血清的正确使用，过敏反应的抢救等)，实行告知、签字制度。 (十二)做好疾病监测。 1、AFP监测。继续加强AFP病例报告和主动监测工作，提高病例报告、调查和随访及时率；抓好标本采集、送检工作，提高合格采便率；加强督导检查和主动监测，防止AFP病例漏报现象的发生。县疾控中心安排专人每旬到县级哨点医院主动搜索发现病例，各镇卫生院发现15岁以下不明原因软瘫的病例要及时上报并及时采样，全年完成3例以上AFP病例监测任务。 2、按照麻疹监测方案的要求，充分利用国家疫情网络直报系统，做好麻疹疑似病例报告、个案调查、标本采集和检测工作；同时加强对麻疹易感人群聚集地的主动监测工作，杜绝疫情缓报、瞒报现象发生；继续做好麻疹疑似病例血清标本的采集和检测工作，对散发麻疹疑似病例的血清标本采集率要达到100%，暴发疫情采集10例以上，并及时送县疾控中心。 3、流脑、乙脑、甲肝、麻腮、麻风等相关疾病的监测工作，做到早发现、早诊断、早报告、早期采集样本，个案调查信息及时网络直报，确保报告资料的完整性与及时性。 4、各接种门诊应按照湖北省儿童免疫效果监测实施方案(试行)要求，积极开展免疫成功率监测，做好免疫效果的监测与评价。 三、项目组织与管理 卫生院负责项目的组织领导和考核检查，预防接种科负责预防接种工作的具体实施。四、项目督导与考核(一)督导与考核 卫生院组织对预防接种服务项目进行年度考核评估；对各村开展每季度不少于1次的业务检查指导，每次检查指导结束后向卫生院提供书面报告。业务检查指导内容主要有项目开展情况，所有适龄儿童是否及时得到免费、安全、有效的国家免疫规划疫苗的接种服务等。 (二)考核指标 1、建证(卡)率：适龄儿童建证(卡)率95%。 2、接种率：以村为单位，适龄儿童全部免疫规划疫苗接种率达到90%以上。 附件5：广坪镇传染病报告与处理服务项目实施方案 为建立和完善我镇医疗卫生机构传染病监测报告与处理机制，规范实施传染病报告与处理，根据卫生部国家基本公共卫生服务规范等有关要求，结合我镇实际，制定本实施方案。一、项目目标 依据传染病防治法建立并完善各级医疗卫生机构传染病监测报告与处理机制；各有关科室、村卫生室及各个体诊所按规定程序报告传染病；依法监管辖区传染病信息，分析、处置传染病疫情并指导医疗机构做好疫情处理，保障传染病网络直报系统正常运行。2011年，全镇法定传染病报告率、报告及时率、报告准确率、重点传染病个案调查率均达到95%以上，暴发疫情调查处理率达100%。 二、项目内容 (一)传染病报告机构 1、组织管理各单位建立健全疫情报告管理工作领导小组，落实专职疫情报告管理人员，并持证上岗。 2、制度建设各单位健全完善传染病疫情报告管理制度、传染病预检分诊制度、首诊医生疫情报告制度、门诊日志登记制度、传染病疫情漏报自查制度、传染病疫情报告管理奖惩制度和住院部、检验科等疫情报告制度。 3、人员培训 医疗卫生机构定期对本单位医护人员进行传染病防治知识、技能的培训。镇卫生院对辖区乡村医生每年进行传染病防治知识、技能的培训。各医疗卫生机构参加县局及以上单位组织的培训。 4、发现、登记 规范填写门诊日志、入/出院登记簿、X线室或化验室检测结果登记本，首诊医生在诊疗过程中发现传染病病例、疑似病例时，按照要求填写中华人民共和国传染病报告卡。 5、疫情报告 (1)报告程序与方式 各单位必须使用传染病疫情监测信息系统报告,传染病报告卡按时间及病种顺序整理归档，作为本单位报告传染病的依据。根据疫情，当怀疑有传染病暴发流行的可能时，应及时向县疾控中心和县卫生局报告。 (2)报告时限 发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感及其他按甲类管理传染病的病例或疑似病例时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者，在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告。 (3)做好传染病报告的订正和补报工作 6、传染病处理 (1)病例转诊。将病人及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。 (2)消毒处理。依照法律、法规的规定，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处置。 (3)病例随访。协助县疾控中心做好重点管理传染病居家病例的随访工作。 (4)密切接触者管理。协助县疾控中心查找密切接触者，按照有关要求协助做好管理工作。 7、做好肠道传染病防制 8.做好结核病人发现和督导工作 四、项目督导与考核 (一)督导与考核 卫生院对传染病报告与处理项目组织进行自我评估；对全镇村卫生室开展每季不少于1次的督导，内容主要为传染病疫情报告率、传染病疫情报告及时性、传染病疫情报告准确率、疫情调查处理情况等。 (二)考核指标 1、传染病疫情报告率网络直报系统中的报告卡片数/登记传染病病例数100%。要求达到95%。 2、传染病疫情报告及时率网络直报及时的传染病病例数/登记传染病病例数100%。要求达到95%。 3、传染病疫情报告准确率95%。 4、疫情调查处理：重点传染病个案调查率达到95%；暴发疫情调查处理率达100%。附件6：广坪镇036个月儿童健康管理服务项目实施方案 为做好我镇0-36个月儿童保健服务，根据卫生部国家基本公共卫生服务规范等有关要求，结合我镇实际，制定本实施方案。一、项目目标 通过儿童保健项目实施，免费向全县0-36个月儿童提供基本保健服务，提高儿童健康水平。2011年全镇新生儿访视率达到60%以上，儿童健康管理率95%以上，儿童系统管理率达到30%。儿童保健手册发放率大于80%。二、项目内容 (一)开展妇幼保健技术培训。卫生院保健科负责村卫生室人员的培训。 (二)免费提供儿童保健服务。按照卫生部基本公共卫生服务项目0-36个月儿童健康管理规范的规定，为常住人口中036个月儿童免费提供基本保健服务。包括：建立儿童保健手册，新生儿访视2次，婴幼儿1岁以内4次基本保健服务，13岁每年2次基本保健服务，体弱儿专案管理等。三) 开展儿童生长发育监测和评价，做好低体重儿、早产、多双胎或有出生缺陷儿童的管理 (四)加强儿童保健信息管理。村卫生室主动配合，摸清辖区内0-36个月儿童人数，完成本村0-36个月儿童信息统计，填写出生婴儿花名册并上报到镇卫生院。卫生院要全面掌握辖区内0-36个月儿童信息，按时上报报表.三、项目组织与管理 卫生院负责项目实施的组织领导、方案制定、监督检查和绩效考核等。保健科负责项目的具体工作的组织实施，并对村卫生室业务指导，包括人员培训、技术指导、信息管理等。 四、项目督导与考核 (一)督导与考核卫生院组织对0-36个月儿童健康管理服务项目实施情况进行年度自我评估，对各村开展每季度不少于1次的督导，内容主要有项目组织管理、人员培训、服务数量、服务质量、信息管理、服务效果等。 (二)考核指标1、新生儿访视率； 2、儿童健康管理率； 3、儿童系统管理率。 附件7：广坪镇孕产妇健康管理服务项目实施方案 为做好我镇孕产妇健康管理服务工作，根据卫生部国家基本公共卫生服务规范等有关要求，结合我镇实际，制定本实施方案。 一、项目目标 通过孕产妇保健项目实施，免费向全镇孕产妇提供基本保健服务，提高妇女儿童健康水平。2011年全镇孕产妇早孕建册(卡)率30%以上，孕产妇系统管理率65%以上，产前健康管理率达到90%以上产后访视率要求达到80%以上。孕期健康服务5次，产前健康管理率80%以上，叶酸服用率90%以上，产前筛查15%以上，产后访视80%以上二、项目内容 (一)开展妇幼保健技术培训。保健科负责村卫生室妇幼保健技术人员的培训。 (二)免费提供孕产妇保健服务。按照卫生部基本公共卫生服务项目孕产妇保健服务规范的规定，免费为全镇孕产妇(常住人口)提供基本保健服务。包括：孕早期建立孕产妇保健手册，孕期五次产前检查和产后二次访视服务，高危孕产妇专案管理等。(四)加强孕产妇保健信息管理。村卫生室主动配合，摸清辖区内孕妇人数，完成辖区内孕妇信息统计，填写孕产妇花名册并上报到镇卫生院。保健科要及时全面掌握辖区内孕产妇信息，每季度首月将孕产妇花名册信息上报县妇幼保健院。 三、项目组织与管理 卫生院负责项目实施的组织领导、方案制定、监督检查和绩效考核等。保健科负责项目的具体工作的组织实施，并对村卫生室进行业务指导，包括人员培训、技术指导、信息管理等。四、项目督导与考核 (一)督导与考核卫生院组织对孕产妇健康管理服务项目实施情况进行年度考核评估，保健科对各村开展每季度不少于1次的业务指导，每次指导结束后向卫生院提供书面报告。业务指导内容主要有项目组织管理、人员培训、服务数量、服务质量、服务效果等。 (二)考核指标(1)早孕建册率；(2)产前健康管理率； (3)产后访视率。 附件8：广坪镇慢性病管理服务项目实施方案 为建立健全我镇慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据卫生部国家基本公共卫生服务规范等有关要求，结合我镇实际情况，制定本方案。一、项目目标 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。2011年，高血压、糖尿病等慢性管理工作明显加强，高血压病人登记管理率达到90%以上。糖尿病人管理率50%。两者规范管理率大于90%，血压、血糖控制率大于10%。 二、项目内容(一)高血压患者管理 根据高血压患者管理服务规范，对全县35岁及以上高血压患者进行规范管理。 1、高血压筛查 发现途径：对35岁及以上常住居民每年首诊时测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与基层医疗机构联系测量血压；居民健康档案建立过程中询问血压情况等。 对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。 2、对确诊的高血压患者，镇卫生院和村卫生室每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导。 3、高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 (二)2型糖尿病患者管理 根据2型糖尿病患者管理服务规范，对全县35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。 1、2型糖尿病筛查 发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与镇卫生院联系；居民健康档案建立过程中询问。 对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。 2、对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，镇卫生院每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导。 3、2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动等一般检查。 三、项目组织与管理 卫生院负责项目的组织领导、方案制定、人员培训、村卫生室考核检查等。村卫生室负责协助收集辖区内慢性病患者信息，告知服务内容，提供健康指导、随访等服务。四、项目督导与考核(一)督导与考核 卫生院组织对村卫生室慢性病管理服务项目实施情况进行年度考核评估和自我评估，对各村开展每季不少于1次的督导，内容主要有项目组织管理、人员培训、服务数量、服务质量、服务效果等。 (二)考核指标 1、高血压患者健康管理率； 2、高血压患者规范管理率； 3、管理人群血压控制率；4、糖尿病患者健康管理率； 5、糖尿病患者规范管理率；6、管理人群血糖控制率。附件9：广坪镇老年人健康管理服务项目实施方案 为做好我镇老年人健康管理服务工作，根据卫生部国家基本公共卫生服务规范等有关要求，结合我镇实际，特制定本方案。一、项目目标 通过实施老年人健康管理服务项目，对全镇65岁以上老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。2011年，老年人健康登记管理率达到50%以上。体检表完成率大于95%二、项目内容 (一)每年进行1次老年人健康管理。包括健康体检、健康咨询指导和干预等。 体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 辅助检查：每年检查1次空腹血糖。 (二)健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。 (三)告知居民健康体检结果并进行相应干预。 1、对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2、对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民定期随访。 3、告知居民一年后进行下一次健康检查的时间。 (四)对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 三、项目组织与管理 卫生院负责项目的组织领导、方案制定、组织培训、村