萎缩性鼻炎讲稿.doc

萎缩性鼻炎讲稿 萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis）是一种发展缓慢的鼻腔慢性炎性疾病，其特点为鼻黏膜萎缩，鼻腔异常宽大，嗅觉障碍，鼻腔内存在大量黄绿色脓痂，严重者鼻甲的骨膜和骨质也发生萎缩。脓痂常有臭味，臭味明显者，称为臭鼻症。本病的发生山区多于平原，体格瘦弱者多于健壮者，女性多于男性，症状冬季较夏秋为重。本病属于中医学的“鼻槁”（withered nose）范畴。病因病机 中医认为萎缩性鼻炎的发生，其原因有内因和外因两类，内因多由于肺、脾、肾虚损所致，外因多因燥邪侵犯有关。多因气候干燥，或多尘、高温的工作环境，燥热之邪犯肺，循经上灼鼻窍，耗伤津液，鼻窍失养；或久病伤阴，肺肾阴虚，虚火上炎，灼伤鼻窍黏膜；或饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，气血精微生化不足，无以上输充肺而滋养鼻窍，肌膜失养；或脾不化湿，蕴而生热，湿热熏蒸，可致肌膜干枯。现代医学认为，本病的发生可分原发性和继发性：1.原发性：有学者认为此病的发病与植物神经失调、内分泌紊乱、某些特殊细菌（如臭鼻杆菌、类白喉杆菌等）的感染、营养不良（如维生素A、B2、D、E缺乏）、血中胆固醇含量偏低、免疫功能的紊乱、遗传因素等有关。2.继发性：此类病因明确，可由很多局部因素引起，诸如慢性鼻炎、慢性鼻窦炎脓性分泌物的长期刺激、高浓度的工业粉尘、有害气体的长期接触、鼻手术下鼻甲切除过多、或短期内多次鼻腔手术引起的鼻黏膜广泛损伤；特殊传染病（如结核、梅毒、麻风）对鼻的损害等。病理 早期黏膜呈慢性炎症改变，继而发展为进行性萎缩。黏膜与骨部血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎，血管壁结缔组织增殖肥厚，管腔缩小或闭塞，血循环不良，导致黏膜、腺体、骨膜及骨质萎缩、纤维化、甚至蝶腭神经亦可发生纤维变性。复层或假复层柱状上皮转化为无纤毛的鳞状上皮。临床表现与诊断 根据病史，症状及鼻腔检查，不难作出诊断。1症状（1）鼻、鼻咽干燥感 由于黏膜腺体萎缩，分泌物减少，病人感觉鼻、鼻咽干燥不适，分泌物不易排除。鼻内常有痂皮，有时带血。当吸入冷空气时，鼻腔及鼻咽常有寒冷感。（2）鼻塞 鼻腔内有大量脓痂堵塞鼻道而致鼻塞。此外，萎缩的鼻黏膜神经末梢感觉迟钝，虽有气流通过也不能察觉，而自觉鼻塞，称为“假性鼻塞”。（3）鼻出血 鼻黏膜干燥，易破裂出血。擤鼻时或用力挖鼻，亦可损伤黏膜而出血。（4）嗅觉障碍 嗅神经末梢萎缩，无神经冲动产生；或嗅区黏膜干燥，到达嗅区的含气味分子不能溶解于黏膜表面而刺激嗅神经；或鼻腔内脓痂堆积，空气中的含气味分子不能到达嗅区，均可导致嗅觉障碍。 （5）头痛、头昏 鼻腔过于宽大，吸气时大量冷空气刺激鼻黏膜，或堆积的脓痂压迫鼻黏膜，或伴有鼻窦炎时，均可致头痛、头昏。头痛部位常在额、颞、枕部。（6）鼻气味恶臭 臭鼻杆菌、变形杆菌等细菌在鼻腔脓痂下生长繁殖，使脓痂中的蛋白质腐败分解，产生恶臭气味。2体征 检查可见少数患者鼻部呈特殊外形，鼻梁宽而低平，鼻翼外翻，前鼻孔扁圆。自幼发病者可出现鞍鼻。前鼻镜检查可见鼻腔宽大，经前鼻孔可直接看见鼻咽后壁，鼻黏膜干燥萎缩，鼻甲明显缩小，尤以下鼻甲骨为甚，有时鼻甲几乎无法辨认。鼻腔有大量黄色或绿色脓痂，粘附于鼻黏膜表面，可闻恶臭，取除后可见粘附处鼻黏膜干燥发红，触之易出血。严重的萎缩性鼻炎患者，其咽喉黏膜也可有萎缩现象。轻度的萎缩性鼻炎患者，多只在下鼻甲和中鼻甲前端或嗅裂处有少量痂皮，鼻功能检查示嗅觉减退或丧失。3实验室和其它检查（1）鼻腔分泌物培养 鼻腔分泌物内有时可发现臭鼻杆菌、类白喉杆菌等。（2）X线检查 可见鼻甲缩小，鼻腔增宽，鼻窦可发育不良。临床上需要与以下疾病鉴别： （1）鼻硬结病 此病是Frisch杆菌在鼻、鼻咽、喉、气管的特殊感染性慢性炎症，早期鼻黏膜轻度萎缩仅限于上皮层，有细胞浸润所致的结节。在鼻前庭、后鼻孔、鼻底等处可形成隆起，以后逐渐瘢痕化而变硬；晚期病变向鼻咽部和咽喉蔓延，最重者可侵犯气管，支气管。此病特点是鼻臭很轻，多痂，痂皮与黏膜附着紧而深，取出时易出血。 （2）干燥性鼻炎 本病常因气候干燥、气温高、尘埃多等因素引起。烟洒过度、长期发热、脱水、营养不良与本病有关，黏膜萎缩限于鼻腔前部，有干燥及刺痛感。患者挖鼻易致出血，甚至鼻中隔前部穿孔，鼻腔前部有结痂，但无嗅觉减退。 （3）鼻毛霉菌症 常发生于糖尿病酸中毒及长期使用大量抗生素和皮质激素的患者。鼻黏膜干性坏死，有臭味，暗红色的结痂病变可迅速蔓延至脑内和硬腭处，患者有慢性发热，分泌物可查到毛霉菌。（4）其它疾病 如鼻结核、鼻梅毒、鼻麻风等均可引起鼻黏膜萎缩等症，但其各有特征，不难鉴别。萎缩性鼻炎可向下蔓延至鼻咽、咽、喉、气管，致黏膜干燥，分泌物减少，出现脓痂、咽干、声嘶及刺激性干咳等，也可累及咽鼓管发生耳鸣、重听等症状。治疗 萎缩性鼻炎属鼻科学中难治疾病之一，中医治疗主要是根据辨证来选方用药，西医常用局部治疗和全身治疗相结合的方法改善症状。对重症萎缩性鼻炎采用手术前后服用中药，较单纯手术治疗的效果明显提高。 一、辨证论治 （一）燥邪犯肺 鼻内干燥灼热，鼻痛涕少，涕中常带血丝，可伴有咽痒咽干，咳嗽无痰，舌尖红，苔薄黄，脉细数。局部检查见鼻黏膜充血干燥发亮或有少量薄痂。 治宜清燥润肺，宣肺散邪。方选清燥救肺汤加减。若伴胃阴虚者，可加沙参、玉竹以滋养胃阴。 （二）肺肾阴虚 鼻干较甚，涕痂带血，嗅觉减退，咽干燥，干咳少痰，或痰中带血，鼻出臭气，手足心热，腰痠耳鸣。舌质偏红，少苔，脉细数。局部检查见鼻腔宽大，黏膜充血干燥，鼻甲缩小，或有黄绿涕痂塞满鼻腔。治宜滋养肺肾，生津润燥。方选百合固金汤加减。若手足心热，午后颧红潮热者，加知母、黄柏以清降虚热。（三）脾气虚弱 鼻内干燥，鼻涕色黄绿腥臭，痂皮淡薄，嗅觉失灵，食少腹胀，疲乏少气，面色萎黄，大便时溏。唇舌淡白，苔白，脉缓弱。局部检查鼻内黏膜淡红，萎缩严重，鼻腔宽大，涕痂积留。治宜补中益气，祛湿化浊。方选补中益气汤加减。二、西医治疗 目前尚无特效治疗方法，多采用综合疗法，分为局部 、全身、手术治疗三大类，可以改善症状，控制病情进一步发展。（一）局部治疗 1.无菌温热生理盐水灌洗鼻腔，去除痂皮和臭味。2.复方薄荷油或鱼肝油滴鼻。3. 2.5%弱蛋白银滴鼻。（二）全身治疗 1.维生素A肌肉注射，或下鼻甲黏膜下注射，或口服鱼肝油丸。2.维生素B2 、维生素C口服。三、手术治疗 目的是缩小鼻腔，减少鼻腔通气，减轻黏膜干燥、结痂，包括鼻腔外侧壁内移固定术、前鼻孔缩小术、人工生物陶瓷鼻粘骨膜下埋藏术。 四、其他中医治疗 1、针灸 （1）针刺疗法：临床上以局部取穴，邻近取穴与循经取穴相结合。局部取穴：是在疾病部位取穴，常用穴位有迎香，禾髎,素髎等。邻近取穴：是在病变附近取穴，取穴上星、印堂，此两穴为经外奇穴，用于前额部痛和鼻部压重感明显者效果好。循经取穴：主要取穴法是：“手不过肘，足不过膝”的循经取穴原则。按经络循行可取足阳明胃经和足太阴脾经穴。如取足三里，内庭，解溪，合谷等。操作方法 ：摇转进针，弱刺激，根据病情可每次同时用局部、邻近、循经取穴，其效果更好。 （2）灸法：可用艾条灸百会、足三里穴，以温通经络，通窍除涕。 2、穴位注射和埋线法 （1）当归注射液 常规消毒双迎香穴，用5号短针头直刺达穴位。每侧注入药液1ml，每周2次，10次为一疗程。也可用人参注射液，方法和疗程同上。 （2）双侧迎香穴埋线 方法按外科常规局部消毒后铺上孔巾，1%普鲁卡因12ml作浸润麻醉，用外科三角形缝皮针将羊肠线穿过迎香穴，剪去露出外面的线头。3.下鼻甲注射法： 可用毛冬青注射液作下鼻甲注射，每侧2ml，每日1次。10次为一疗程。隔5天进行第二疗程的治疗。变应性鼻炎讲稿变应性鼻炎，又称变态反应性鼻炎（allergic rhinitis），是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质（主要是组胺）释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。国内外文献对此病的命名还有过敏性鼻炎之称。目前临床上分为季节性间歇性、季节性持续性、常年性间歇性、常年性持续性变应性鼻炎四种，季节性鼻炎即花粉症。 变应性鼻炎临床上以鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞为主要表现，其特点是呈阵发性和突然发作，检查见鼻腔黏膜苍白或灰淡、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增高。变应性鼻炎可发生于任何年龄，但多见于青少年。一年四季均可随时发病，以秋冬气候改变时为多见，或在气候突变和异气、异味刺激时发作。随着工业化的进展，现代生活方式和人类生态环境的急剧变化，其发病率在近10年有显著增加趋势，据统计其发病率在5%50%，过敏性鼻炎已对人类健康、生活、学习和生产劳动造成严重危害。本病属于中医学的“鼻鼽”（sniveling nose）、“鼽嚏”的范畴。病因病机 中医认为本病的发生原因有二：一是内在因素，多为脏腑功能失调，主要是肺脾肾三脏虚损；二是外在因素，多为风寒、异气之邪侵袭鼻窍而致病。另有外因与内因合而为患，乃由肺气虚弱，卫阳不固，风寒外邪乘虚而入，或异气诱发所致。因此本病的发生是机体的内因为本，外因为标，临床上以虚证表现居多。其主要病机为：肺气亏虚，卫表不固，风寒之邪乘虚而入，风寒束肺，肺失宣降，清肃无权，水液不布，津液停聚，水湿壅滞于鼻；或脾气虚弱，纳运失职，湿浊内停，同时，肺气无以充养，肺失宣降，致水湿浊邪上泛鼻窍；或肾元亏虚，摄纳无权，气不归元，阳气易于耗散，风邪得以内侵致病，同时肾阳虚，则命门火衰，不能温养脾肺、温化和固摄水湿，寒水上泛而不能自收，内外邪浊结聚鼻窍，可致鼽嚏。现代医学认为变应性鼻炎发生的因素有三种：1、遗传因素：有变态反应家族史者易患此病，患者家族多有哮喘、荨麻疹或药物过敏史。2、鼻黏膜易感性：易感性的产生源于抗原物质的经常刺激，但其易感程度则视鼻黏膜组织肥大细胞、嗜碱性粒细胞的数量和释放化学介质的能力。3、抗原物质：变应原为产生变应性鼻炎的重要因素，该物质再次进入鼻黏膜便与相应的 IgE 结合而引起变态反应。引起本病的变应原按进入人体的方式分为吸入性和食入性两大类。变应性鼻炎的发病机制实际上是由IgE介导的鼻黏膜的I型变态反应。变应原经呼吸道进入人体，一部分被机体代谢所排除，另一部分被吞噬细胞所吞噬，将处理过的抗原特性传递到B细胞，刺激B淋巴细胞变为浆细胞，后者产生特异性IgE抗体。IgE经血液到达鼻黏膜，使鼻黏膜处于致敏状态。当变应原物质再次进入鼻黏膜时，与IgE抗体的Fab段结合，并使相邻的IgE发生桥连（bridging），结果使肥大细胞和嗜碱细胞细胞膜结构发生一系列变异，使之脱颗粒，从被排出的颗粒中和细胞内释放出多种化学介质，主要为组织胺、激肽、嗜酸细胞趋化因子等。这些介质通过它们各自在鼻黏膜血管壁、腺体和神经末梢上的受体，使小血管扩张，血管通透性增高，渗出增加，炎性细胞浸润（以嗜酸细胞为主），组织水肿，神经末梢兴奋性增强等。机体处于发敏状态，上述病理变化即可导致相应的临床症状和体征。病理 本病的基本病理为毛细血管扩张、通透性增高和腺体分泌增加，以及嗜酸粒细胞浸润等。组胺及激肽均能引起毛细血管扩张及管壁通透性增加，组胺还能促进腺体分泌增加和血浆渗出，大量渗出液在结缔组织内存留，压迫表浅血管，使黏膜呈现苍白色。胆碱能神经在介质的作用下，释放乙酰胆碱，腺体分泌大量增加。肥大细胞和嗜碱粒细胞在释放活性介质的同时还释放出嗜酸粒细胞趋化因子（ECF-A），在ECF-A的作用下，大量嗜酸性粒细胞在腺体及血管周围聚集，并进入分泌物内。故嗜酸粒细胞浸润既是变态反应的一项重要的基本病理变化，又是变态反应的结果，且对介质细胞起着制约的作用。上述病理改变在缓解期可恢复正常，如多次反复发作，可引起上皮层增殖性改变，导致黏膜肥厚及息肉样变。如合并感染，则黏膜充血、嗜中性白细胞增多、坏死，表现为粘脓涕或脓涕。临床表现与诊断 根据病史、临床症状及鼻腔检查特点不难诊断。1症状详细询问病史，分析症状发作的时间和诱发因素，有无哮喘，评估症状严重程度。具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞4项症状中至少3项，常年性者在有症状的日子里症状每日累计达051 h以上。其特点是症状及体征起止较快，多呈阵发性，发作快，消退也快。（1）阵发性鼻痒和打喷嚏 鼻内奇痒多突然发生，继之连续不断地打喷嚏，多在晨起或夜晚或接触过敏原后立刻发作，伴有流泪、眼部发痒，因连续打喷嚏常引起咽部刺痒或隐痛。若过敏原为食物常有硬腭发痒。 （2）鼻塞 发作期间多为双侧，持续性，轻重程度不一，接触过敏原数量少，时间短，鼻塞则可为单侧，交替性，间歇性。 （3）鼻流清涕 为大量清水样鼻涕，有时可不自觉从鼻孔滴下，初起可能少而稠，在发作高潮则多而稀，恢复期又呈少而稠，若有继发感染则呈粘液脓性。 （4）嗅觉减退 因鼻黏膜水肿，含气味分子不能到达嗅区，或因嗅觉黏膜水肿，功能减退所致，多为暂时性，也可因病变严重或屡发而致永久性失嗅。 （5）其他 发作期可伴暂时性耳鸣、听力减退、头痛，或伴有其他变态反应性疾病的相应症状（如哮喘、荨麻疹等）。2体征可见鼻黏膜苍白、水肿或充血、肿胀。在发作时鼻尖周围皮肤潮红（因屡屡擤鼻所致），鼻前庭有大量清水样鼻涕积聚。花粉症患者往往有明显的结膜充血、水肿，严重者眼睑肿胀。在发作间歇期鼻黏膜外观无甚特殊，似一般单纯性鼻炎，或可见到中甲或中鼻道黏膜息肉样变。变应性鼻炎常见的并发症有鼻衄、变态反应性鼻窦炎、咽喉炎、支气管哮喘、渗出性中耳炎。 3实验室和其他检查（1）鼻腔分泌物细胞学检查发作期间鼻腔分泌物涂片和(或)结膜刮片染色可见嗜酸白细胞增多，但不增多亦不能除外此病，若有继发感染则嗜中性白细胞增多。鼻黏膜表面刮取物中尚可见到较多的肥大细胞。 （2）血常规检查白细胞分类可见嗜酸白细胞比例增高，不增高不能除外此病。 （3）特殊检查包括确定过敏原，以及免疫学方面的检查。 皮肤试验：将常见变应原制成浸液，用皮内、划痕、点刺或贴敷，如局部出现风团、红晕及伪足者为阳性反应，至少1种为(+)或(+)以上。 激发试验：将可疑的变应原吸入或滴入鼻黏膜内或眼结膜内，很快激发变应性鼻炎的症状。特异性IgE抗体检测：采用放射免疫或酶联免疫技术，测定特异性IgE抗体。目前多用于实验室研究。 临床上需要与以下疾病鉴别：（1）血管运动性鼻炎与神经支配的失调有关，导致血管舒缩反应的异常改变，主要症状为间歇性或完全鼻塞、鼻痒、喷嚏，虽有清涕，但分泌物较粘稠，鼻分泌物嗜酸细胞检查为阴性，肥大细胞较多。（2）急性鼻炎以鼻塞涕多为主症，鼻痒、喷嚏程度较轻，且伴有发热、肌肉酸痛无力等全身症状，鼻黏膜充血肿胀。主要为病毒或继发细菌感染。（3）嗜酸细胞增多性非变应性鼻炎（ENR）目前未查明原因，认为多与气温、湿度变化、气味、烟雾等非特异性刺激有关，发作性发病，无症状的间歇期较长，但容易发作，临床症状和体征与过敏性鼻炎相似，本病特点为鼻黏膜大量嗜酸性细胞浸润。抗组胺治疗无效。治疗 祛除病因是治疗本病的关键，治疗可以中医治疗为主，以补肺、益气、固表、健脾、温肾为治疗大法，根据不同分型辨证施治。发作期可配合使用抗组织胺药、皮质激素类及免疫学疗法。一、辨证论治 （一）肺气虚弱、感受风寒 鼻痒打喷嚏，鼻塞流清涕，晨起稍遇风寒便发作。全身见面色晄白，气短，动则易汗，见风怕冷。检查见鼻腔黏膜苍白水肿，双下鼻甲尤甚，鼻内清稀分泌物，舌质淡，舌苔白，脉虚弱。治宜温肺固表、祛风散寒。方选玉屏风散合苍耳子散加减。若鼻塞较甚，加川芎、地龙干以活血祛风通鼻窍，若气短咳嗽加炙麻黄、北杏、苏子以定喘止咳。中成药可用玉屏风颗粒。 （二）肺脾气虚、水湿泛鼻 除打喷嚏流清鼻涕外，鼻塞较严重，伴前额头重，或眉心坠痛感，嗅觉减退，神疲气短，怯寒，肢重腹胀，纳呆便溏。检查见鼻腔黏膜水肿明显，或鼻甲息肉样变，或中鼻道息肉，舌胖淡红有齿印，苔白腻，脉濡弱。治宜健脾补气，化湿通窍。方选补中益气汤加味。鼻痒甚者加入蜈蚣、地龙干祛风通络止痒；小儿因脏腑娇嫩，应避免辛燥之品，宜用参苓白术散加紫苑、苍耳子、蝉蜕以健脾渗湿、益气调中祛风通窍。 （三）肾元亏虚、肺失温煦 鼻塞喷嚏流清稀涕，形寒怕冷，手足不温，每感肩背部有些凉意就会发作，伴头晕耳鸣，夜来多尿，或阳痿早泄，或五心烦热。检查可见双下鼻甲肿胀，黏膜灰淡或淡暗红，分泌物清稀如水，舌质淡红，苔白润，脉细弱。治宜温肾壮阳，补肺止涕。方选金匮肾气丸合玉屏风散加减。鼻流清嚏多者加五味子、露蜂房、乌梅以敛肺止涕；肾阴亏虚者用左归丸加减。 （四）脾虚痰阻 鼻塞较甚，清涕多，鼻痒不适，患者头重肢困，胸脘满闷，痰多粘白，纳呆，大便溏。检查见鼻黏膜肿胀较甚，舌淡苔白腻，脉滑。治宜健脾祛痰，化浊通窍。方选六君子汤合苍耳子散加味。中成药可用参苓白术丸。 二、西医治疗 西医治疗目的主要是去除过敏原，抑制变态反应性炎症，主要包括避免疗法、药物疗法、免疫学疗法、和手术治疗，具体因人而异，有些患者需采取两种或两种以上的综合疗法。 （一）避免疗法对于已明确的变应原，应尽可能脱离接触。花粉症患者，在花粉播散期应减少户外活动，常年性鼻炎者要改善居室环境，断养猫狗、花鸟，撤换地毯、羽毛褥垫，室内通风及减少灰尘等措施皆有裨益。 （二）药物疗法 变应性鼻炎可选用抗组胺类药物如扑尔敏、敏迪、仙特敏、开瑞坦、恩理思等口服及减充血剂如麻黄素生理盐水滴鼻剂或必通、诺通等喷鼻剂。发作期症状严重者可配合皮质激素类，可选用地塞米松口服或注射剂静脉注射或滴注，或康宁克通双下鼻甲注射或肌肉注射。 （三）特异性免疫疗法特异性免疫疗法又称减敏疗法。根据变应原检查结果，用皮试阳性的变应原物质的浸液，从低浓度开始注射，逐次增加剂量和在一定时间后再增加浓度，以达到特异性减敏目的。这种减敏注射有三种形式：常年性减敏注射、快速减敏注射、季节前减敏注射。特异性免疫疗法的疗效以花粉症最显著，有报告称有效率可高达90%以上。该疗法疗效产生较慢，故在治疗时应和药物配合使用。这种免疫疗法机制尚未明了，可能与体内封闭抗体的产生和肥大细胞敏感性降低有关。（四）外科疗法 鼻变态反应时副交感神经活性增高，切断鼻腔副交感神经供给，可降低其活性，这类手术有：1.鼻中隔黏膜下矫正术适用于鼻中隔偏曲的病人，凿除骨嵴或棘，改善鼻腔呼吸功能，且通过手术，可破坏鼻中隔前上方黏膜下副交感神经纤维，以降低副交感神经的兴奋性。2.下鼻甲黏膜部分切除术及下鼻甲黏膜下切除术下鼻甲黏膜下存在有丰富的胆碱能微神经节细胞，术后亦可改善鼻呼吸功能，降低胆碱能神经的兴奋性，使血管舒张减轻，腺体分泌减少。3.中鼻甲部分切除术改善鼻呼吸功能，增进鼻窦通气引流。4.筛