儿童危重病早期识别

儿科危重患者的早期识别 危重患者早期识别的意义 将危重或潜在危重患者当成普通患者处理 是发生医疗纠纷的主要原因之一早期识别危重患者 及时处理能提高治疗成功率 例1 男 1 5岁睾丸恶性肿瘤 术后2小时烦躁不安术后6小时面色发白 心率180次 分 腹胀血Hb6g dl Bp 80 30mmHg 考虑腹腔内出血 准备剖腹探察时心跳呼吸停 CPR后心跳恢复 但脑死亡诊断 失血致低血容量性休克 失血 代偿性休克 失代偿性休克 心肺功能衰竭 心跳呼吸骤停 CPR 脑死亡 死亡 疾病发展过程 多数疾病病情加重是逐渐发展的过程 从发生到恶化一般在10小时以上 认真观察病情是可以早期发现的需要气管插管和心肺复苏时是心肺功能衰竭的表现 此时联系ICU较晚 转ICU治疗较晚的原因 首诊大夫或科室识别重症较晚ICU大夫在危重病早期拒绝转入ICU床位紧张 没床 早期识别的重点 呼吸功能不全和呼吸衰竭代偿性休克和失代偿性休克心肺功能衰竭 多种病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸骤停 例2该病人是呼吸问题还是休克 8岁 男发热 咳嗽2天烦躁 吸气性喘鸣3小时鼻扇 唇红 三凹征阳性能否离院 接诊病人的评估 初步评估一级评估二级评估三级评估 初步评估 CBC C 意识 consciousness B 呼吸 breathing C 颜色 color 要求在数秒中内完成识别和处理 评价一般状况 一般外观 看上去 好 或 不好 意识水平 对刺激的反应体位 活跃度 肢体运动 肌张力瞳孔与年龄相称的反应性 一级评估 ABCDE A 气道 airway B 呼吸 breathing C 循环 circulation D 脑功能 disability E 暴露 exposure 生理状态的分级 稳定不稳定 不稳定呼吸不稳定呼吸功能不全呼吸衰竭休克代偿性失代偿性心肺功能衰竭 气道 A 气道清洁 位置合适不需气管插管需气管插管 呼吸 B 呼吸频率呼吸费力程度 呼吸力学呼吸音 进气音 潮气量吸气性喉鸣呼气相喘鸣皮肤颜色和经皮氧饱和度 生理状态分级 呼吸功能不全 潜在呼衰 呼吸做功增加呼吸窘迫呼吸衰竭通气或氧合不当 呼吸衰竭的分级 潜在呼吸衰竭治疗 如体位和氧疗 改善恶化潜在呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸 呼吸 休克的主要异常 气道通气呼吸氧运输循环灌注氧不能满足全身代谢需要 心血管参数之间的关系 血压 全身血管阻力 心输出量 心搏量 心率 前负荷 心肌收缩力 后负荷 不足 代偿 心率 外周血管阻力 可能增加搏出量 休克的血流动力学反应 血管阻力 血压 心输出量 代偿性休克 失代偿性休克 1401006020 对照百分比 失代偿性休克 以低血压为特点 代偿机制不能维持心输出量和血压 体格检查 循环 一般状态 面色 呼吸频率 呼吸功 意识 瞳孔等 心血管直接体征心率脉搏 中央 外周毛细血管再充盈时间血压末端脏器功能 灌注状况脑皮肤肾 体格检查 循环 评估反应情况A 清醒V 对声音有反应P 对疼痛有反应U 无反应 儿童的心率 85220300 正常 室上速 正常 60180200 室上速 儿童 婴幼儿 窦性心动过速 窦性心动过速 循环 年龄收缩压 mmHg 的第5百分位值0 1月601月 1岁70大于1岁70 年龄 2大于10岁90 中央和远端血管搏动的触摸 循环 评估皮肤灌注 肢端温度毛细血管再充盈时间 需考虑周围温度 颜色粉红苍白发绀发花 肾脏灌注 尿量 正常1 2ml Kg h 反映肾血流反映肾小球滤过率反映重要脏器的灌注 总结 休克时的主要体征 早期体征 代偿期 心率增快全身灌注不良晚期体征 失代偿期 中央动脉搏动减弱意识改变尿量减少低血压 脑功能 D 评估患儿的意识水平 AVPU儿童反应量表Glasgow昏迷评分表瞳孔对光反射 暴露 Exposure 去除衣服 更好的观察外伤测体温保暖 一级评估后 分辨出威胁生命的情况 迅速采取相应处理措施ABCDE 二级评估 SAMPLE顺序询问病史从头到脚的全面查体尽量获得能解释心 肺和神经功能异常的资料 SAMPLE Signsandsymptoms症状和体征Allegies过敏史Medications用药史Pastmedicalhistory过去史Lastmeal前1次进食Event场景 评估后 初步临床诊断处理 三级评估 实验室影像学其它检查 例3 5岁 女咳嗽 呼吸费力2小时 初级评估 C 神智清楚 精神弱B 呼气性呼吸困难C 无紫绀评估结果不稳定 可能呼吸功能不全 处理 吸氧心电监护 一级评估 A 气道通畅B 呼吸30次 分 鼻扇 呼气喘鸣音C 心率120次 分 血压等正常D 瞳孔正常 AE 无异常评估结果下气道梗阻 呼吸功能不全处理 雾化吸入 二级评估 S症状和体征 咳嗽 呼吸费力2小时A过敏史 花生过敏M用药史 无P过去史 花生过敏L前1次进食 10小时前食用面包和花生酱E场景 咳嗽 呼吸费力2小时评估结果 花生过敏诱发的哮喘 处理 雾化吸入静脉使用激素口服抗过敏药物等实验室检查 心肺功能生理状态的分级 稳定呼吸 呼吸窘迫 呼吸功能不全 呼吸衰竭不稳定休克 代偿性 失代偿的心肺功能衰竭 快速评估 总结 初步评估 CBC 识别稳定还是不稳定 处理一级评估 ABCDE 识别 处理生理状态分级呼吸窘迫 呼吸功能不全 呼吸衰竭代偿性休克失代偿性休克心肺功能衰竭开始治疗 ABC功能支持二级评估 SAMPLIE 识别 处理三级评估 辅助检查 识别 处理 快速评价 确定优先处理的情况 功能稳定进一步检查给予合适的特异治疗重复评估 生理状态的分级 心肺功能衰竭 心肺功能衰竭时有呼吸衰竭和休克的表现 濒死的呼吸心动过缓紫绀和灌注差 例4 急救室年龄3周的新生儿病史 呕吐和腹泻查体 喘息样呼吸 心率减慢 紫绀患儿的生理状态如何 主要问题 如何处理 例4 插管和纯氧加压通气后 患儿情况如下 心率180次 分 收缩压50mmHg周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何 病因是什么 例4对治疗产生反应 生命体征改善灌注仍不良 胸片 心脏大小如何 如何处理 例5 患儿年龄3天病史 易激惹伴呕吐一次查体 喘息样呼吸 心率减慢 紫绀病人的生理状态如何 开始的治疗有那些 例5 插管和纯氧加压通气后 患儿情况如下 心率180次 分 收缩压40mmHg中央红润周围性紫绀外周血管脉搏触摸不到对静脉穿刺无反应病人的生理状态如何 下一步的治疗有那些 例5液体复苏后胸片 高级气道管理 异物阻塞气道 去除异物法婴儿 胸外按压 背部扣击法 1岁 1婴儿俯卧倒立于复苏者前臂 头低于躯干 紧紧支撑住下巴从而固定头部 注意不要压迫到喉部软组织 复苏者的前臂放于自己的大腿上支撑患儿 2掌根部在背部中线两肩胛连线位置用力拍击5次 每次拍击都尽量能把异物拍出来 3背部拍击5次后 将另一手放于患儿背部 用手支撑住枕部 这样患儿就被有效地放于两手前臂之间 4小心保护患儿头颈的同时将其作为一整体进行翻身 将患儿置于仰卧位 此时复苏者的前臂放于大腿上 保证头低于躯干 5在胸外按压的位置 即在胸骨的下1 2处按压 大约在两乳头连线下迅速向下给予5次胸部冲击 大约1秒钟一次 异物阻塞气道 去除异物法儿童 腹部推挤法 意识清楚者 3 膈下腹部按压法 HeimlichManeuver 手掌根放在剑下脐上的腹中线上 将另一手放在该手上方 用力按压腹部 不要按压中线两侧 昏迷病人 清醒病人 异物阻塞气道 去除异物法儿童 腹部推挤法 意识不清楚者 儿童常见严重心律失常 阵发性室上性心动过速治疗 注意 1 儿童24 48h后易发生心衰 12h时使用心律平慎重2 烦躁和呕吐发生时间常常是PSVT开始发生的时间3 患儿烦躁是由于心脏搏动所致 镇静剂常常无效4 新生儿PSVT多系传导系统发育不成熟 阵发性哭吵 心脏正常 血流动力学稳定 12h 刺激迷走神经腺苷0 1mg kg 快速推注 备2 5ml生理盐水 紧接着推注进去 不可延误 可用三通管 普罗帕酮每次1 1 5mg kg 静脉缓慢推注 如无效 相隔20 30min可重复1 2次 有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌 伴明显低血压和严重心功能不全首选直流电复律西地兰 预激综合征伴有房颤史者禁用胺碘酮 伴高血压 交感神经张力亢进首选 受体阻滞剂美多洛尔艾司洛尔 负荷量0 3mg kg 然后按0 05 0 2mg kg min维持量 终止急性发作 一 兴奋迷走神经1 物理方法 1 刺激咽喉 引起呕吐 2 Vasalva动作 3 潜水反射 年长儿面部浸于5 C水盆中5 7秒 年幼儿用冰毛巾或冰袋敷面部10 15秒 兴奋迷走神经 治疗 手法 兴奋迷走神经面部冷敷 冷毛巾盖患儿面上 几秒可转为窦性心律 亦可面部浸于4 5 冰水中6 7秒 屏气 婴幼儿 颈动脉窦 单侧按压每次不超过5s 警惕心脏停搏瓦氏动作 深吸气后屏气 成功率较低刺激咽部 压舌板 ATP强迷走神经激动剂 半衰期6s0 1mg kg 6mg iv3 5s弹丸式推注 后NS冲管3 5min未转复 0 2mg kg 1次 12mg 易复发 乃至停博哮喘 病窦 心功能不全不能使用面色潮红 低血压 烦躁 恶心 咳嗽 头晕 治疗 普罗帕酮 心律平 Ic类药物抑制房室结及房室旁道传导 对室上性较好心律平1 2mg kg 10 GS20ml IV 5min 10 20min后可重复 总量不超过5mg kg有些患儿不能立即转律 安静后自动转律心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用 治疗 如何有效推注腺苷 病人端 3通 ATP0 1mg kg NS10mL冲管 西地兰仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者超过12小时者先使用以保护心脏功能 并可以通过减慢房室结传导而减慢心律 延长舒张期预激综合征不能使用 治疗 胺碘酮5 7mg kg缓慢静脉推注 20min 其终止心动过速的有效率约50 重复2次至15mg kg 300 维持5 15ug kg min心功能不全 宽QRS 其他药物无效的PSVT选用心功能衰竭 甲亢 QT延长慎用 治疗 窄QRS合并心功能不全时 心律平 异搏定不能使用 胺碘酮 洋地黄 ATP首选 但ATP慎重宽QRS有 无合并心衰 胺碘酮严重血流动力学障碍甚至阿斯发作 首选同步电复律药物无效 可食道调搏 仍无效同步电复律 治疗 电复律 严重血流动力学障碍及药物治疗无效0 5 1J kg洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏 室性心动过速 治疗 恶性室性心律失常 单形性但HR 230bpm 多形性 持续性 器质性心脏病的非持续性 恶性心律失常先兆 尖端扭转型 TDP 室颤 扑均应终止室速发作无显著血流动力学障碍 首选药物复律显著血流动力学障碍者 应迅速施行直流电复律洋地黄中毒引起室速 不宜电复律 应药物治疗 尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注 纠钾 或异丙肾上腺素 交感神经依赖性 B 受体阻滞剂 利多卡因 1 2mg kgivst必要时5 10min后重复有效后以20 50ug kg min维持1小时总量不超过300mg 胺碘酮 硫酸镁 25 0 2 0 4ml kg 25 50mg kg iv10 20min 慢 最大2g 有效后以1 8mg min持续静持 急诊心动过缓的处理 灌注适当 灌注差 脑水肿与颅内高压 脑水肿与颅内高压的治疗 一 一般治疗 1 脑水肿和颅内高压患儿应收入ICU2 监护患儿意识 瞳孔 血压 呼吸 脉搏 体温等生命体征侧卧位 防止胃内容物返流 引起的窒息 3 上半身抬高20 30度 以利静脉回流 这是一种简单而快速的降低颅内压的方法 但对休克未纠正患儿易采用平卧位以防脑灌注压降低 加重脑水肿 4 移动头部时需极为小心 避免脑疝的发生 病因治疗 1 内科脑水肿的病因以细菌感染及其毒素最多 抗生素治疗原则是早用 足量 有针对性 在未明病原菌之前 应选用2 3种抗生素联合应用 2 颅内占位性病变是颅脑外科常见病因 立即切除颅内肿瘤 清除颅内血肿 穿刺引流脓液是缓解颅内高压的关键 药物治疗 高渗脱水剂 20 甘露醇10 甘油果糖血浆 白蛋白高渗盐水 利尿剂 肾上腺皮质激素 1 缩减脑组织 起效时间 10分高峰作用时间 30分持续时间 4 6h剂量与用法 1 2g kg 次 于30分内IV注入 q2 6h降压机制及特征 形成渗透压梯度 减少脑脊夜形成 使血管扩张 降低血液粘滞度 作用快 降压效果强 具有清除自由基作用 为降低颅内压的首选药物 甘露醇 副作用和注意事项 持久用药可致肾功能衰竭 突然大量吸收水份 可使血容量升高 引起心衰 长期使用可致电解质紊乱 有颅内出血报道 3 6小时可有反跳现象 连续使用5 6次后 应与其它药交替 连续使用数天无意义 2天与其它药交替 甘油起效时间 5 10分高峰作用时间 30 60分持续时间 70 160分剂量与用法 0 5 1g kg 次 于60 120分iv滴入 q3 6h降压机制及特征 形成渗透压梯度 作用缓慢 甘油大部分在肝脏转化为葡萄糖 可供能量 5 体温控制在35 37度 6 保持气道通畅 昏迷和频繁惊厥者应气管插管 7 液体入量限于60 80ml kg 1 3 1 5张含钠液 记录尿量 入量应少于出量 副作用和注意事项 较少电解质紊乱 仅有10 20 从尿排出 较少致肾功能衰竭及反跳本品含氯化钠0 9 速尿 起效时间 2 5分高峰作用时间 1 2h持续时间 4 8h剂量与用法 1 2mg kg 次 肌注或静脉注射降压机制及特征 通过全身脱水而改善脑水肿 特别适用于脑水肿 并发心衰 肺水肿 肾衰者 减少脑脊夜形成 与甘露醇合用有协同作用长期使用可致电解质紊乱 地塞米松 起效时间 6 8h高峰作用时间 12 24h持续时间 6 8小时剂量与用法 0 5 1mg kgq4h2 4次后0 1 0 5mg kgq8h 2 7天降压机制及特征 稳定血脑屏障 促进肾脏排泄水 Na Cl 作用较稳定 缓慢 降低毛细血管通透性 加速消除脑水肿 非特异抗炎抗毒作用 激素治疗 新指南不推荐在重型创伤性脑损伤患儿中使用激素来改善预后或减轻颅内压力 地塞米松治疗并不能有效影响TBI患儿的颅内压 脑组织灌注压 对其他降颅压治疗的需求 气管插管时间及6月后Glasgow预后评分 另外 激素治疗可明显抑制患儿的内源皮质醇水平 并且增加了获得细菌性肺炎的风险 激素不用 副作用和注意事项 在颅外伤所致的颅内高压时无效 使用较长时间可产生胃肠出血 长期应用者应逐渐减量停药 白蛋白 提高胶体渗透压并协助脱水 脱水作用缓慢而持久 和速尿合用 保证血容量情况下脱水 高渗液体治疗 新指南推荐 1 重型创伤性脑损伤伴有颅内高压的患儿应该使用高渗性盐水 3 高渗盐水 在急性期使用的有效剂量为6 5 10ml kg 2 3 高渗盐水持续输入的有效剂量为0 1 1 0ml kg h 在考虑高渗液体治疗TBI时甘露醇 无符合指南纳入标准但临床上长期使用且安全高渗盐水 符合指南纳入标准但临床使用经验相对少 甘露醇 未纳入标准高渗盐水 纳入标准 冬眠低温 过度换气 控制惊劂 减少脑血流量 高压氧 亚冬眠疗法 理论基础 亚低温除可使脑血流量下降 脑体积缩小 颅内压降低外 还可降低脑代谢率 保护血脑屏障 增强对缺氧的耐受力 每降低体温1度 脑代谢可下降价6 7 颅内压可下降5 5 因此近年来在临床广泛应用 对象 特别适用于颅内高压伴高热者 疗法 氯丙嗪 冬眠灵 和异丙嗪 非那根 各1 2mg kgim或iv 或 物理降温 要求体温在2 3h降到35 37度 脑部可降至27 31度 以减少脑血流及代谢 起保护作用 注意 降温过程应防止寒战 否则可引起颅内压增高 以及造成体温不升 高凝状态 心律不齐等 控制惊厥疗法 小儿脑水肿常伴有惊厥或惊厥持续状态 必需立急控制 否则每一次惊厥都将加重脑水肿甚至引起脑疝和死亡 安定 脂溶性 能很快通过血脑屏障进入脑组织而控制惊厥 为控制惊厥的首药物 但作用短暂 故通常采用鲁米那维持止惊效果 用法 0 3mg kg 次静脉推注 然后用鲁米那3 5mg kg day静脉注射维持 安定导致呼吸抑制的情况临床并非少见 静脉推注速度和个体差异十分重要 静脉推注速度应控制在