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运用统计学方法论证“肥人多痰多湿”观点是否 适用于肥胖型2型糖尿病患者陈玮黎 叶青艳 张权 罗茜 朱丽华指导老师：陶枫上海中医药大学2005级中医临床七年制，201203 摘要根据传统医学 “肥人多痰多湿”之说，2型糖尿病肥胖患者大多应存在痰或湿或两者皆有的症状表现。本研究通过临床和统计学方法客观地研究此假说的真实性，同时分析生化指标对于痰湿体质早期检测的价值，从而为指导临床用药提供思路。课题组采用问卷调查结合实验室数据分析的实验方法，以临床采样和问卷调查的统计结果为依据，运用统计学方法对数据进行对比分析。结论：用BMI作为评估肥胖的指标与痰湿指数之间无统计学意义，用WHR作为评估肥胖的指标得出的数据与痰湿指数之间差异有统计学意义。总胆固醇、低密度脂蛋白与痰湿指数的差异有统计学意义，甘油三酯、高密度脂蛋白与痰湿指数的差异无统计学意义。综上所述，可以得知：首先， 2型糖尿病患者大部分表现为中心性肥胖。其次，根据中心性肥胖分型，则“肥人多痰湿”理论能够适用于2型糖尿病患者，根据BMI分型，则“肥人多痰湿”理论不能完全适用于2型糖尿病患者。第三，根据本组分析，临床常用的与肥胖相关的血脂四项中，CHO与痰湿指数密切相关。关键词 2型糖尿病；中医痰湿证；肥胖；相关性；生化指标引 言中医学中有“肥人多痰多湿”之说。朱丹溪在丹溪治法心要中就明确提出“肥白人多湿”，“肥白人必多痰。”陈修园亦有“大抵素禀之盛，从无所苦，唯是痰湿颇多”等说。以此理论为指导，许多医家在临床诊治疾病过程中，每每遇到体形肥胖的患者，习惯性在辩证施治中选用或者联用祛痰化湿的药物。在肥胖型的2型糖尿病患者中医临床实践中，也存在这种现象。但是，“肥人多痰多湿”的理论是否适用于所有疾病的患者？对肥胖型的2型糖尿病患者给予祛痰化湿的药物，疗效并不令人满意。许多肥胖的糖尿病患者如果依据中医诊断学的方法，并不能归为痰湿证型。那么，“肥人多痰多湿”的理论是否适用于肥胖型2型糖尿病患者的治疗呢？带着这个疑问，我们小组依据西医学对于肥胖的定义和标准，通过收集相应病例的临床资料，进行痰湿体质评分，尝试探索这个问题的答案。第一部分 研究方法1病例纳入方法1、材料与方法1.1病例选择选择明确诊断为2型糖尿病，且意识清晰，能够进行相关指标测量的患者。1.2 糖尿病的诊断与分型根据我国现行采用的WHO（1999年）糖尿病诊断标准。按照2007年中国2型糖尿病防治指南的糖尿病诊断标准，2型糖尿病为胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗。2. 纳入标准（1）诊断明确（2型糖尿病）（2）意识清晰，能够明确回答采集者提问且切题者（3）已进行或愿意进行血脂四项、糖化血红蛋白、血压等指标测量的患者者3.排除标准（1）不符合上述要求者（2）不能配合提问者进行进行性回答，或精神状态不佳者（3）有其他严重影响生活质量的慢性疾病者（4）近期内有严重肝肾功能不全的患者2. 问卷调查方法修改2.1 操作方法根据病例采集表向患者进行提问，并根据采集者的专业诊断，辅助校正患者主观体会的部分偏差，表格由病例采集者填写。（1）向病人解释问卷目的，获得病人的理解（2）向病人发放问卷，请病人认真完成。在病人完成问卷的过程中，病人可能对个别问题有困惑，此时耐心讲解并借助一定辅助工具，帮助其正确判断（3）收集问卷，并进行相关信息的核对（4）对问卷各个问题的结果进行统计，算出各选项百分比，并以图表形式展现2.2 观察指标2.2.1 痰湿体质诊断标准依据中医9种基本体质量表制定评分表中“痰湿体质评定标准”对纳入的病例进行中医痰湿体质评分。痰湿体质评定标准表现评分苔白腻舌胖脉滑胸闷身重不爽目窠微浮腹部肥满松软困倦下肢浮肿痰多粘白痰多稀白面色淡黄口粘5分4分4分3分3分2分2分2分2分1分1分1分1分判断标准：积分9分即为痰湿型体质。2.2.2 根据BMI指数进行分组修改按照2001年提出的中国成年人体重指数分类的推荐意见，对调查对象的身高、体重进行测量。BMI指数即体重指数（BMI）=体重(公斤)身高(米)的平方（kg/m2） .体重正常的指数约为18.523.9， 24-27.8为超重，大于28为肥胖，30为高度肥胖。测量时，我组尽量嘱咐受试者空腹、脱鞋、只穿轻薄的衣服。测量身高的量尺（最小刻度为1毫米）应与地面垂直固定。受试者直立、两脚后跟并拢靠近量尺并将两肩与臀部也贴近量尺，读数时准确到1毫米。测量体重使用校正过的杠杆型体重秤，受试者全身放松、直立在秤底盘的中部。读数时精确到10克。我组课题采用BMI指数分型时，以BMI指数24为超重组，BMI指数24为正常组。2.2.3 根据WHR指数进行分组根据2001年提出的中国成年人体重指数分类的推荐意见，对调查对象的腰围、臀围进行测量。WHR是描述脂肪分布类型的另一个重要指标，高WHR者说明脂肪向腰部集中，临床称为中心型脂肪分布，低WHR者说明脂肪向臀部靠拢，临床称为周围型脂肪分布。测量时，让受试者直立、两脚分开30-40厘米，用一根没弹性的、最小刻度为1毫米的软尺放在右侧腋中线胯骨与第十二肋骨下缘连线的中点（腰部天然最狭窄的部位），沿水平方向绕腹一周，紧贴而不压迫皮肤，读数精确到1毫米。臀围是测量臀部最大的周径。腰臀比即是腰围与臀围的比值。通过测量腰部周径的长度估计患者腹部脂肪是否过多。亚洲男性如果腰臀比0.9，女性腰臀比0.8，即可诊断为中心型肥胖症（腹型肥胖）。(以上方法采用我国卫生部疾病控制司发布的中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）中的标准)腰围（WC）2.2.3 实验室指标血脂四项测定：血总胆固醇(TC)（参考值：110-220mg/dl）、甘油三酯(TG) （参考值：50-150mg/dl）采用酶法；高密度脂蛋白胆固醇(HDLC) （参考值：44-68mg/dl）、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC) （参考值：80-120mg/dl）采用硫酸葡聚糖镁沉淀法。4统计方法实验数据用SPSS15.0软件进行独立样本t检验及logistic回归分析。第二部分 实验结果1. 根据WHR分型的2型糖尿病患者痰湿指数比较表一 2型糖尿病非中心性肥胖组与中心性肥胖组痰湿指数的比较（根据WHR分型）组别例数痰湿指数（S）tP非中心性肥胖组147.143.394-0.20400.045中心性肥胖组659.784.571图一：中心型与全身型肥胖痰湿指数比较 用WHR（腰臀比）作为评估肥胖的指标把患者分为非中心性肥胖组和中心性肥胖组，两组比较t检验结果，t=-0.2040,P=0.045,说明差异有统计学意义，即2型糖尿病患者中肥胖组的痰湿指数与非肥胖组的痰湿指数不同，肥胖组的痰湿指数为9.78，非肥胖组的痰湿指数为7.14，肥胖组的高于非肥胖组的。2.根据BMI分型的2型糖尿病患者痰湿指数比较表格二 2型糖尿病患者正常组与超种组痰湿体质指数的比较（根据BMI分型）组别例数痰湿指数(S)tP超重组299.74.858-0.9990.321 正常组508.663.735图二：根据BMI分型肥胖与非肥胖痰湿指数的比较用BMI(体重指数)作为评估肥胖的指标把患者分为肥胖组和非肥胖组，两组比较t检验结果，t=-0.999,P=0.321,说明差异无统计学意义，即2型糖尿病患者中肥胖者痰湿指数与非肥胖者的相同。2. 2型糖尿病患者痰湿指数与血脂四项的比较表格三 痰湿证与各生化指标关系的 Logistic 回归分析生化指标回归系数Wald X 2PORCHO（总胆固醇）1.5783.9100.0484.845TG（甘油三酯）-0.0610.0130.9110.941LDL（低密度脂蛋白）0.3180.853LDL(1)（低密度脂蛋白低于正常）0.2270.1060.7451.255LDL(2) （低密度脂蛋白高于正常）-0.0880.0130.9090.915HDL（高密度脂蛋白）0.1660.0860.7691.181常数项-0.0050.0000.9930.995各生化指标对痰湿证的影响结果分析：CHO对痰湿证的发生有影响， CHO异常高的2型糖尿病患者易发生痰湿证。其他指标TG，LDL，HDL对痰湿证的发生无影响。进入分析后，TG偏低只有两例，HDL偏高只有一例，故分析时将上述三例剔除做Logistic回归分析。第三部分 结果讨论与分析1 肥人多痰湿是否适用于2型糖尿病近年来,随着人民生活水平的提高，随之导致现代疾病谱的改变。高脂类食品在饮食结构中所占的比例日益增大, 肥胖也随之成为一种常见现象。 肥胖和2型糖尿病是全球性医学难题，它作为一种慢性疾病正严重威胁着人类健康。在美国，成人中2型糖尿病患病率高达近8%，其中有超过90%新诊断的糖尿病病人属于肥胖患者，故肥胖症本身与2型糖尿病存在密切的关系。基于以上的理论，痰湿体质的肥人在2型糖尿病中具有一定的客观存在性，我组课题重点在探索2型糖尿病患者中“肥人多痰湿” 理论是否适用论及其分布规律，从而更明确的指导临床早期干预及用药。我组用WHR作为评估肥胖的指标，P0.05,说明差异有统计学意义，即2型糖尿病中肥胖组的痰湿均数与非肥胖组的痰湿均数不同。由于肥胖组的痰湿指数均数为10.48，非肥胖组的痰湿指数均数为7.69，故肥胖组的高于非肥胖组的痰湿均数。出现该结果可能的原因如下：a) 由于最后纳入统计范畴的的总人数为87人，根据WHR评分其中肥胖组人数为71人，非肥胖组为16人。由于非肥胖组不符合30人的最低样本量，故缺乏统计学意义。b) 出现上述问题的原因可能有以下两点：首先，我组选取的样本量不够大，导致非肥胖组的人数没有达到最低样本量。其次，由于我组选取的样本主要来源于病房，基于住院患者主要为中老年人，大部分以中心性肥胖为主，导致以WHR分型的非肥胖组人数较少。c) 针对上述问题的解决方法：首先，扩大样本量，增加纳入病例的有效人数。其次，在采集病房资料的同时，扩大门诊采集的样本量，解决目前采集中遇到的人群问题。我组用BMI作为评估肥胖的指标，P=0.3210.05,说明差异无统计学意义，即2型糖尿病中肥胖者痰湿指数均数与非肥胖者的痰湿指数相同。出现该结果的可能性如下：a ) 该阴性结论正确，则不能说明“肥人多痰湿”理论适用于2型糖尿病患者。b ) 该阴性结论是由于误差导致的，则可能原因是首先，采集数据的方法存在偏差，统计量表不够精确。其次，样本量不够大。C ) 为了进一步证明肥人多痰湿理论是否适用于2型糖尿病，我组还需要进行的研究包括： 首先，扩大样本含量 其次，增加统计量表的精确度 第三，研究古人所说的肥胖与现代肥胖的认识是否相同。 第四，根据2型糖尿病与消渴前期、消渴期等分型之间的关系，从病程角度切入，研究肥人多痰湿是否适用于肥胖型2型糖尿病。综上所述，根据BMI分型得出的结论，则不能说明“肥人多痰湿”理论适用于2型糖尿病患者。近年来，痰湿体质的研究以王琦教授的痰湿体质研究课题组产量为最，他们针对肥胖人痰湿体质做了一系列基础实验研究及其与疾病的相关性研究，其研究为2型糖尿病肥胖患者与肥人痰湿的相关性提供了数据支持。这一结果与目前我组实验得到的结论向悖，需要通过进一步的实验进行检测说明。2. 痰湿指数与生化指标之间的关系高脂血症,古无此名,故中医药治疗无成法可依。但凡血脂高者多见于肥胖之人,“肥人多痰湿”,病重或日久则可致中风、胸痹或眩晕。现代中医临床认为血脂水平与痰浊密切相关，认为血脂升高当可视为血中之痰浊的微观显现。资料表明，通过调脂治疗合并高甘油三脂血症的2 型糖尿病及糖耐量异常患者，发现不仅能够降低甘油三脂和游离脂肪酸水平，且能改善2 型糖尿病和糖耐量异常患者的胰岛素分泌,改善糖代谢紊乱。在本研究2型糖尿病痰湿组和非痰湿组的血脂相关指标的比较中，本组发现：通过logistic回归分析得出：CHO异常偏高的2型糖尿病患者发生痰湿证的可能性是CHO正常患者的4.845倍，说明CHO与痰湿指数有密切的关系。第四部分 结 论本研究观察了79例2型糖尿病患者中医痰湿指数与BMI、WHR、腰围、血脂相关指标的关系，结果表明：1. 2型糖尿病患者大部分表现为中心性肥胖。2. 根据中心性肥胖分型，则“肥人多痰湿”理论能够适用于2型糖尿病患者，根据BMI分型，则“肥人多痰湿”理论不能完全适用于2型糖尿病患者。3. 根据本组分析，临床常用的与肥胖相关的血脂四项中，CHO与痰湿指数密切相关。参 考 文 献1World Health Organization. Definition, diagnosis and classifications of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation, Part1:Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva：WHO，1999.2American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2007；30：S41-S47.3 王琦. 9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据 J . 北京中医药大学学报, 2005, 28 (4) : 1 - 514 王琦