子宫内膜癌手术前分段诊断性刮宫价值的评价.doc

子宫内膜癌手术前分段诊断性刮宫价值的评价中华妇产科杂志 2000年第5期第35卷 子宫内膜癌研究作者：曲玉清王丽朱慧庭周先荣杜心谷单位：曲玉清（200011 上海医科大学妇产科医院病理科）；王丽（200011 上海医科大学妇产科医院病理科）；朱慧庭（200011 上海医科大学妇产科医院病理科）；周先荣（200011 上海医科大学妇产科医院病理科）；杜心谷（200011 上海医科大学妇产科医院病理科）关键词：子宫内膜肿瘤；子宫颈；腺癌；诊断【摘要】目的评价分段诊断性刮宫（分段诊刮）对判断子宫内膜癌的组织类型以及判断宫颈是否受累的价值。方法对691例子宫内膜癌术前均行分段诊刮，并对分段诊刮和手术切除标本的病理诊断结果进行比较分析。根据肿瘤与颈管的组织学关系不同，将颈管刮出物分为4型：型即肿瘤组织完全与颈管组织分离；型即肿瘤与颈管上皮相连；型即肿瘤浸润宫颈间质；型即标本中仅见肿瘤组织。结果（1）分段诊刮与手术切除标本病理诊断为子宫内膜癌的组织类型符合率为91.17%（630/691）。分段诊刮与手术切除标本病理诊断为分化差的子宫内膜癌中，其符合率为53.06%（52/98）。（2）691例子宫内膜癌手术切除标本病理诊断宫颈受累者为23.01%（159/691），宫颈未受累者为76.99%（532/691）。分段诊刮颈管刮出物各分型中，手术切除标本病理诊断宫颈受累者所占比例为，型30.30%（10/33），型9例中有9例（9/9），型100.00%（40/40），型46.88%（29/63）；分段诊刮颈管刮出物无肿瘤组织者560例中，手术切除标本病理诊断为宫颈受累者71例，占12.68%（71/560）。结论（1）分段诊刮诊断子宫内膜癌组织类型可靠性与肿瘤组织类型有关，对诊断分化差的子宫内膜癌有较大局限性。 （2）不能只根据颈管刮出物中有无肿瘤组织来判断宫颈是否受累，应同时结合颈管刮出物中肿瘤与颈管的组织学关系分型，其中型和型对判断宫颈是否受累有重要价值。 Value of Fractional Curettage of Prehysterectomy in Endometrial NeoplasmsQU Yuqing，WANG Li，ZHU Huiting（Department of Pathology, Obstetrics and Gynecology Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200011, China）【Abstract】ObjectiveTo evaluate the value of fractional curettage in the histologic type, histologic grade and cervical involvement of the endometrial carcinoma. MethodsA total of 691 cases of endometrial carcinoma in fractional curettage specimen were analyzed retrospectively, patients with no carcinoma postoperatively in the removed uterus were excluded from the study. Those endocervical curettages with adenocarcinoma according the histologic relationship between tumor tissue and endocervial tissue were divided into 4 main groups. Results (1) The inaccurate rate of histologic type in prehysterectomy curettage was 8.83% (61/691). About a half poorly differentiated adenocarcinomas were undergraded in the prehysterectomy curettage. (2) In 691 cases of endometrial carcinomas，159 (23.01 %) cases were determinated cervical involvement by tumor in the hysterectomy specimen, of which 88 cases had tumor tissue in the prehysterectomic curettage. In a variety of histologic appearances of endocervical curettage, the ratio of cervical involvement by tumor in hysterectomy was respectively group 30.30% (10/33), group 9 cases (9/9), group 100.00% (40/40),group 46.88% (29/63), those without tumor tissue in the endocervical curettage 12.68 %(71/560). Conclusions(1) The reliability of histologic type of endometrial carcinoma based on the findings of the fractional curettage specimen is related to the tumor type. The diagnosis of poorly differentiated adenocarcinomas in the prehysterectomy specimen is limited. (2) Determinating the presence or absence of cervical involvement cant only depend upon the endocervical curettage with or without tumor tissue. It is suggested that those endocervical curettage with tumor tissue be divided into 4 main groups according the histologic relationship between tumor tissue and endocervial tissue, groupand group are good predictors of cervical involvement by tumor.【Key words】Endometrial neoplansms; Cervix uteri; Adenocarcinoma; Diagnosis分段诊断性刮宫（分段诊刮）是诊断子宫内膜癌以及判断宫颈是否受累的经典方法，其诊断结果是临床医师决定手术范围时的重要参考依据，因而，长久以来分段诊刮对判断子宫内膜癌的组织类型、病理分级以及宫颈受累范围的准确性，引起妇科和病理科医师的共同关注。本研究对691例子宫内膜癌的分段诊刮与手术切除标本的病理诊断结果进行比较分析，以评价其价值。资料与方法一、 资料来源选择我院1975年1月至1998年12月的24年间手术切除并经病理学检查证实为子宫内膜癌，同时有术前分段诊刮并经病理学检查的患者共691例（除外分段诊刮诊断为子宫内膜癌而手术切除的标本中无肿瘤病灶者），其中45例同时进行了宫颈活组织检查。所有患者术前均无放射治疗史。组织类型参考陈忠年等1的标准。手术病理分期及病理分级参考1988年国际妇产科联盟(FIGO)标准2。二、方法根据手术切除标本经病理学检查诊断的子宫内膜癌的组织类型、病理分级以及宫颈受累情况为黄金标准，复核分段诊刮病理切片的诊断。在分段诊刮的颈管刮出物中，根据肿瘤与颈管的组织学关系不同将其分为4型：型即肿瘤组织完全与颈管组织分离；型即肿瘤与颈管上皮相连；型即肿瘤浸润宫颈间质；型即标本中仅见肿瘤组织3。结果一、 分段诊刮与手术切除标本病理诊断子宫内膜癌组织类型比较691例子宫内膜癌患者分段诊刮与手术切除标本病理诊断的组织类型详见表1。组织类型符合率91.17%（630/691），不符合率为8.83%（61/691）。手术病理分期：期511例， 期131例，期43例，期6例。603例子宫内膜样腺癌中，分段诊刮与手术切除标本病理诊断组织类型不符合者44例，其中24例分段诊刮时分别诊断为不典型增生过长（19例）和复杂型增生过长（5例），分别发生于绝经后（13例）、围绝经期（4例）和生育期（7例），主要临床表现为不规则阴道流血。24例手术切除标本病理诊断均为分化好的子宫内膜样腺癌，其中a期15例，b期8例，c期1例。手术切除标本病理诊断分化较好的子宫内膜癌593例，分化差的子宫内膜癌98例。分段诊刮诊断分化较好的子宫内膜癌611例，分化差的子宫内膜癌56例。分段诊刮与手术切除后病理诊断分化差的子宫内膜癌符合率为53.06%（52/98）。表1各类子宫内膜癌患者分段诊刮与手术切除标本病理诊断结果的比较类别手术切除诊断（例数）分段诊刮诊断（例数）分段诊刮与手术切除诊断不符例数 百分率（%）子宫内膜样腺癌603 559 447.30鳞腺癌26 22 415.38粘液性癌10 9110.00浆液性癌21 174 19.05透明细胞癌 3123825.81合计 69163061 8.83二、 分段诊刮判断宫颈受累的情况手术切除标本病理诊断宫颈受累的159例中，肿瘤累及宫颈腺体67例，肿瘤累及宫颈间质92例；宫颈未受累532例。159例手术切除标本病理诊断为宫颈受累而分段诊刮颈管刮出物中含肿瘤组织者88例，符合率55.35%，其中、型分别为10、9、40、29例；而分段诊刮不含肿瘤组织者71例，不符合率为44.65%，其中61例为正常颈管粘膜，10例无组织物刮出（其中9例发生于绝经后妇女）。此71例患者手术切除标本病理诊断肿瘤累及宫颈腺体者45例，肿瘤累及宫颈间质者26例。532例手术切除标本病理诊断宫颈无肿瘤累及而分段诊刮颈管刮出物中含肿瘤组织者57例，占分段诊刮颈管刮出物中含肿瘤组织者总数的39.31%（57/145），其中、型分别为23、0、0、34例。可见，分段诊刮颈管刮出物各分型中，手术切除标本病理诊断宫颈受累者所占比例为，型30.30%（10/33），型9例中有9例（9/9），型100.00%（40/40），型46.88%（29/63）。分段诊刮颈管刮出物无肿瘤组织者560例中，手术切除标本病理诊断宫颈受累者71例，占12.68%（71/560）。159例手术切除标本病理诊断宫颈受累者中，154例有子宫肌层浸润，占96.86%，其中弥漫浸润型74例，病灶位于子宫下段者33例，两者占宫颈受累者总数的67.30%。讨论一、 分段诊刮诊断子宫内膜癌组织类型的价值分段诊刮诊断子宫内膜癌组织类型符合率为91.17%，其中透明细胞癌、浆液性癌、鳞腺癌和粘液性癌的符合率更低，与Lampe等4总结的结果一致。导致分段诊刮与手术切除标本病理诊断组织类型不符合的原因：（1）分段诊刮时未刮到肿瘤组织，如子宫内膜样腺癌不符合的44例中，超过半数（24/44）分段诊刮诊断为不典型增生过长或复杂型增生过长。（2）分段诊刮组织物量少，不足以进行肿瘤分类。（3）对肿瘤组织类型的鉴别诊断认识不够，如需对浆液性癌与子宫内膜样癌含较多乳头结构的鉴别、对透明细胞癌与分泌型腺癌及子宫内膜腺癌伴角化细胞方向分化的鉴别。（4）少数病例主要病灶被诊刮时刮除。分段诊刮判断分化差子宫内膜癌的不符合率为53.06%（52/98），可能由于分段诊刮的组织量不足，子宫内膜表面肿瘤的分化又常常和下方的不一致造成，因此，分段诊刮判断分化差子宫内膜癌有局限性。文献报道手术中冰冻切片诊断子宫内膜癌的组织类型准确率为90%94%，诊断分化差子宫内膜癌的准确率为94%96%5,6。由此可见，手术中冰冻切片诊断子宫内膜癌的组织类型，分化差子宫内膜癌的准确性高于分段诊刮，值得借鉴。二、 分段诊刮判断子宫内膜癌宫颈受累的价值子宫内膜癌手术前宫颈是否受累常根据分段诊刮来判断。159例手术切除标本病理诊断宫颈受累者中，分段诊刮时颈管刮出物分型多样，各种分型的临床意义为：（1） 型和型手术切除标本病理诊断宫颈肯定受累，且40例型均见肿瘤累及宫颈间质，临床可以依此作出子宫内膜癌期的判断。（2） 型仅30.30%手术切除标本病理诊断宫颈受累，大多数病例可能为分段诊刮时宫腔内容物污染所致；型有46.88%手术切除标本诊断宫颈受累，部分亦为污染所致；对型和型均应进一步检查，以明确诊断。（3）分段诊刮颈管刮出物中无肿瘤组织者中12.68%（71/560）的患者手术切除标本病理诊断宫颈受累，而手术前常被认为是子宫内膜癌临床期。此71例患者手术切除标本病理诊断，45例为肿瘤累及宫颈腺体，26例肿瘤累及宫颈间质。因此对颈管刮出物中无肿瘤组织者，即使是无组织物刮出（多发生于绝经后妇女）都不能排除肿瘤累及宫颈。159例手术切除标本病理诊断宫颈受累者中，154例有子宫肌层浸润（占96.86%），其中弥漫浸润型 和病灶位于子宫下段者占宫颈累及总数的67.30%。因此，应重视对手术切除的标本进行仔细检查，对有子宫肌层浸润、弥漫浸润型生长和病灶位于子宫下段者，行手术中冰冻切片检查，可能提高诊断宫颈受累的准确率。总之，分段诊刮判断宫颈受累有一定局限性，应同时结合下列方法：（1）分段诊刮颈管刮出物含肿瘤组织者，可以根据肿瘤与颈管的组织学关系分型，其中型和型对判断宫颈受累有重要价值3，7。（2）重视术中对手术切除标本进行仔细检查，对子宫肌层浸润、弥漫型生长和病灶位于子宫下段者，行手术中冰冻切片检查，可提高诊断宫颈受累的准确率。参考文献1，陈忠年，杜心谷，刘伯宁,主编.妇产科病理学.第1版.上海：上海医科大学出版社，1996.152-154.2，Mikuta JJ. 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