医保政策宣传栏.doc

医保政策详细说明医疗服务管理一、认真核实参保人员的身份证和医保手册，执行省、市、县医保中心的有关规定，参保人员住院信息及时在护理一览表上及HIS系统中予以标识（如省、市、县、异地医保所属地）。发现问题应及时通知医保中心，并拒绝进入医保系统。办理住院手续时将医保手册交医院护理部保管，以备医保中心进行核查。医院不得出现“挂床住院”违规行为。二、参保人员两次住院间隔时间不得少于28天（急诊入院、正常转诊、肿瘤放化疗除外）。医院不能要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付帐号交费。不得以医保中心指标控制为由，将未达出院标准病人催赶出院或自费住院，不得因其降低医疗服务质量。三、医院必须严格管理好参保病人的住院治疗，不得出现“冒名顶替住院”虚编医疗文书或其它弄虚作假等违规行为。四、因医疗技术和设备条件限制需转上级医院就诊时，医院及时办理病人出院结帐手续，按相关医保规定办理转院手续。五、医院应以降低参保人员个人负担为原则，确因病情需要使用部分或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项填写医疗保险病人自费项目同意书，并向患者及家属解释清楚，签字确认后方能使用。要求超标准提供医疗服务的参保患者，签字承诺超标服务费用完全由个人承担，医保部门可不纳入医疗费用总额控制范围。六、严格掌握各项化验和检查的适应症，不得将一些不必要的检查和特殊项目列为常规检查。七、合理检查、合理用药、合理治疗。化验检查、用药和治疗都应在病程记录中说明，并有结果分析。做到“住院费用四吻合”。八、参保人员下列情形引起伤病就医所发生的医疗费用不列入基本医疗保险基金补偿范围：（一）、自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒；（二）、交通、医疗事故；（三）、整形、整容；（四）、出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用；（五）、未经批准在非指定的基本医疗保险定点医疗机构就医的； （六）、超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务施范围和支付标准的；（七）、其他违法行为导致伤、病、残的。医保问答1、什么是起付标准（起付线）？答：起付标准是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时统筹基金才开始支付部分费用的起点标准，即起付线。2、医疗保险的最高封顶线是多少？答：省职工医保不超过16万，市职工医保不超过20万元，市城镇居民医疗保险最高封顶线为3万，县城居为5万，超出最高封顶线以外的费用由参保人员全自费负担。3、医保病人住院需自付哪些医疗费？答：医保病人住院应支付的费用，它包括三个方面：起付标准（省医保公务员每年度一次180元，非公务员每年度一次为300元，第二次入院在同级医院无需再次交纳起付线，如到其他级别医院住院只需交纳起付线之间的差额。长沙市医保公务员第一次起付线340.48元，第二次起付线340.4850%元，非公务员第一次起付线486.4元，第二次起付线486.450%元，城镇居民每年度一次300元，第二次住院无需再次交纳起付线。长沙县医保公务员第一次起付线210元，第二次起付线21050%元，非公务员第一次起付线300元，第二次起付线30050%元，城镇居民每年度一次200元）政策自付：包括完全政策自付和部分政策自付；比例自付（分段比例自付）。4、基本医疗的医保年度是指什么？答：省医保年度是指每年4月1日至次年3月31日为一个医保年度；市、县医保年度是指每年元月1日-本年度12月31日为一个医保年度。城镇居民医疗保险的医保年度：未成年人（含大学生）医保年度：每年9月1日-次年8月31日；老年居民和非从业居民医保年度：每年1月1日-12月31日。5、所有医保病人出院带药的要求和标准是什么？答：出院带药的要求：必须要上医嘱，不得带检查、治疗项目、注射药品及与疾病无关的药品；急性病不超过7天量，慢性病不超过15天量，品种不超过4个。6、省、市医保病人急诊留观、抢救费用报销的规定和要求有哪些？答：省、市县政府医保病人急诊留观、抢救费用报销的规定：在住院前72小时内，因急诊留观抢救所发生的医疗费用经医院医保办审核后可纳入本次住院费用医保计算。省、市医保病人急诊抢救费用审核须带以下资料：1、急诊留观、抢救病历；2、急诊留观、抢救发票和处方； 3、医疗手册等。7、外地医保患者出院时，医院应提供住院费用收据，医疗费用电脑日清单及汇总清单，疾病诊断证明书和医院小结等，清单经住院结算中心加盖公章密封后交患者回当地报销。8、下列情况不属于基本医疗保险支付范围均不能纳入医保：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病、斜视等。9、两次住院的间隔时间有多长？答：参保病人出院后28天可第二次办理住院，若参保病人两次住院间隔小于28天，须到医保科领取再入院申请表进行申报，由相应的医保中心审核通过后方可进行医保费用结算。10、外院转诊、转院的住院规定凡外院出院后立即转入我院住院治疗的参保病人，须到医保科领取转院申请表 到转出医院填写转院理由到转出医院医保科盖章再到转入医院住院科室填写收治理由最后交医保科进行转院申请医保中心审核通过后方可进行医保费用结算。参保病人就医流程参保人凭保险手册到定点医疗机构 门诊就诊（急诊） 医生首诊 患者符合住院指针 开出住院证明 医保科确认身份及相关相息查询 根据医保种类交纳预交费用 收入住院、由护理部保管医保手册 住院、做相关治疗 办理相关出院手续 治愈（好转）出院门诊单病种包干就诊流程图参保人凭保险手册到定点医疗机构 门诊就诊（急诊） 做相关检查 确定符合单病种包干病种 医保科确认身