胰岛素强化治疗.doc

糖尿病强化治疗，也就是强化胰岛素治疗法，是国际卫生组织于1993年6月公布的北美“糖尿病控制与并发症试验（DCCT）”的临床研究报告中提出的。该试验的目的是比较强化胰岛素治疗和常规胰岛素治疗与糖尿病并发症的关系。 糖尿病强化治疗是一种十余年来被广泛认可的胰岛素使用疗法。具体来说就是采用胰岛素治疗，使患者血糖尽量接近正常水平。而广义地讲，使用口服降糖药物使血糖正常，也属于糖尿病强化治疗的一种。北京中日友好医院李光伟教授首先抛出两个常见的糖尿病病例，引出“2型糖尿病患者是否需要胰岛素治疗”这一问题。放眼全球，血糖控制达标率(HbA1c6.5%)尚不足50%，未及时加用胰岛素是造成这种现状的原因之一。UKPDS结果证实，无论采用何种治疗方式，2型糖尿病患者的胰岛细胞功能都会逐渐衰退。为了达到长期良好的血糖控制，53%的患者在口服药物治疗6年后、80%在9年后都需加用胰岛素。多项国际性糖尿病治疗指南也强调胰岛素对强化血糖控制的重要意义。1型糖尿病患者可能在刚开始胰岛素治疗后出现“蜜月期”，该时期胰岛素用量减少甚至可暂停胰岛素治疗。2型糖尿病患者可能也存在 “蜜月期”，即在血糖良好控制一段时间后，可停用胰岛素而不出现血糖明显升高。有研究认为，“蜜月期”与良好的血糖控制改善了胰岛素抵抗及胰岛素分泌功能有关。国内外研究表明，病程短、胰岛残留细胞多、非消瘦、胰岛素用量小的2型糖尿病患者更易出现“蜜月期”。有证据显示，39周的强化血糖控制可明显恢复细胞功能;胰岛素泵强化治疗14天后，相胰岛素分泌恢复，胰岛素敏感性得以很大程度地改善。因此，早期强化胰岛素治疗有助于恢复相胰岛素分泌，并带来较长时间的缓解期。低血糖是胰岛素治疗中最为突出的隐患，不仅危险，还会阻碍血糖控制达标，低血糖引起的高血糖假象可能对临床判断造成误导。因此，胰岛素治疗过程中要充分重视低血糖问题。李教授强调，不正确的胰岛素类型或剂量，不仅不能控制血糖，还可能使血糖恶化。当患者增加胰岛素剂量但血糖控制并未相应好转时，应警惕低血糖的可能。另外，每位患者的病程长短、残留胰岛细胞功能和葡萄糖毒性严重程度等均存在差异，故2型糖尿病治疗应个体化。总之，胰岛素治疗是一项科学的艺术，在治疗中应做到“恰到好处，过犹不及，积极稳妥，进退有度”。 4 “强化降糖”新理念 4.1 “理念强化”比“数值强化”更重要 强化降糖研究的阴性结果不等于降糖不重要。对于糖尿病患者，降低血糖的获益是十分肯定的，近来强化降糖临床试验的阴性结果绝对不可以降低我们对血糖的关注，实际上，当今心血管临床医生对血糖的重视还远远不够，因此，对于心血管医生而言，“强化降糖”首先是理念上的强化，而不是数值上的强化。要使更多的心血管医生重视血糖异常的早期筛查、重视血糖的早期干预、重视对血糖异常的合理治疗，因此，需要对心血管医生开展“强化降糖”教育。 4.2 把长远目标与现实目标相结合 目前，我们关注的血糖管理目标是HbA1c，因为它反映了血糖的长期控制水平，但是，这个目标值是靠平时的指标来完成的，并且是由不同指标(空腹血糖和餐后血糖)共同决定的，因此，它只是在总体上反映了血糖的控制情况，并不能完全反映血糖的控制水平。因此，应当强调每天的血糖值、空腹血糖值及餐后血糖值应当控制的水平，把平时工作做好，才能拿获得满意的长远结果。因此，强化平时血糖管理指标比单纯强化长期目标更重要。目前，按国际和国内指南标准，基本是把空腹血糖控制在7 mmol/L，餐后血糖控制在7.810.0 mmol/L。这样才能保证HbA1c长远目标的实现及减少低血糖的发生。 4.3 关注空腹血糖，重视餐后血糖，严防低血糖 对心血管病患者血糖管理的过程中应当强化的一个重要理念是：不仅关注空腹血糖，更要重视餐后血糖，切忌发生低血糖。目前，心血管医生对空腹血糖的检查已经非常普遍，这说明对空腹血糖的认识有所提高，但对餐后血糖的检查差距还很大，许多调查和研究显示，很多心血管医生还没有把检查餐后血糖列为常规，说明大家对餐后血糖的重视不够，而实际上，餐后血糖对大血管病变的预测价值远远高于空腹血糖，餐后血糖与冠心病关系更加密切，并且餐后血糖对远期HbA1c达标贡献更大，因此，常规检测餐后血糖，重视控制餐后血糖十分重要。近年来，强化降糖结果不满意的原因之一是低血糖的发生，一次严重的低血糖可以引发严重的心脏不良事件甚至死亡，抵消多年的降糖努力，特别是心血管疾病的患者发生低血糖可能致命。所以，严格防止发生低血糖更加重要。需要提出的是，对糖尿病患者不能再用适用于正常健康者的低血糖标准，正常健康者的血糖值低于2.8mmol/L为低血糖，而糖尿病患者的低血糖阈值上调，低于3.9 mmol/L即为低血糖，包括症状性低血糖和无症状性低血糖，这是因为糖尿病患者存在血糖调节缺陷。 4.4 降糖治疗不是越低越好，血糖干预却是越早越好 最近的强化降糖治疗结果显示降糖不是越低越好，这种理念可能与降压、降脂治疗有相似的道理。但是，血糖干预却是越早越好，因为UKPDS30年的随访研究已经证明，早期强化降糖可以远期获益，因此提出降糖治疗的“记忆效应”。早期干预血糖异常就必须早期发现血糖异常，欧洲心脏调查和中国心脏调查均提示，心血管患者存在2/3和4/5现象，即在冠心病患者中有2/3或4/5的患者合并糖代谢异常，而单纯监测空腹血糖又将漏诊80%的糖代谢异常10,11。因此，对心血管病患者血糖异常的早期筛查成为心血管医生不可推卸的责任。但目前的临床实际情况并不令人不满意，其原因是多方面的： (1)心血管医生对患者发生血糖异常的认识还不够，包括对发生率及血糖影响的认识等。 (2)对心血管病患者的血糖管理重视程度不够，虽然已经知道很多心血管病患者合并糖代谢异常，但临床上仍然没有重视对血糖异常的筛查，尽管我国已经出台心血管患者血糖管理共识，但对临床的实际指导价值有待提高。 (3)部分心血管医生担心口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerancetest，OGTT)的繁琐、费用和检查的安全性。因此，提倡在合适时机采用合理的方法早期筛查血糖异常。世界卫生组织(World HealthOrganization，WHO)于1985年提出简化OGTT的方法，将OGTT简化为2点采血，即分别于空腹和服75g葡萄糖水后2小时采血，简化的OGTT方法大大提高了OGTT检查的方便性和实用性，可作为冠心病患者及其高危人群高血糖的常规筛选方法。但对急性冠脉综合征患者，最好在病情稳定后出院前进行2点OGTT检查，3个月后进行复查。 此外，对于心血管病患者，血糖异常的干预不应仅关注糖尿病，还应当关注其它糖代谢异常，特别是糖耐量异常(impaired glucosetolerance，IGT)，因为试验证明，提前干预(IGT阶段)可以延缓、预防糖尿病的发生，减少心血管损害。同时还应把只关注冠心病患者血糖异常的筛查扩大到关注所有心血管病患者糖代谢异常的筛查，特别是对高血压患者糖代谢异常的筛查。 4.5 合理选择药物，保证心脏最大获益 心血管病患者的血糖管理有其特殊性，因此，了解不同药物对心血管的影响，做到合理使用药物十分重要。目前，所谓的“降糖药物”实际上包括3类：即真正的“降糖药物”(磺脲类、苯甲酸衍生物、D-苯丙氨酸衍生物和胰岛素)、抗高血糖药物(双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂)和新型降糖药物(GLP-1类似物、胰淀粉样多肽类似物等)。 此外，胰岛素促泌剂包括磺脲类和非磺脲类(格列奈类)，这类药物的主要不良反应是低血糖，还可以引起体重增加。UKPDS研究证明，磺脲类使患者体重增加1.7 kg;ADOPT研究证明12，格列苯脲使用6年使患者体重增加3.3%。 双胍类药物禁用于心力衰竭、心肌梗死和严重心肌缺血的患者，血管内造影前后48小时要停用该类药物，只有在评估肾功能正常后才可以继续使用。心力衰竭和严重心肺疾病患者使用双胍类药物应当警惕乳酸酸中毒，尽管这种情况发生率很低，但死亡率很高。因此，很多指南都提出严重心肺疾病患者禁用双胍类药物。 有研究报道，罗格列酮可能增加心血管风险，可能和此类药物增加体重和水钠潴留有关，因此，心力衰竭患者禁用。 此外，还有荟萃分析证明，磺脲类与二甲双胍联合治疗显著