肺结核课件PPT课件.ppt

Pulmonarytuberculosis 综合护理教研室简丽萍 肺结核 1 学习要求 掌握肺结核的传播途径 临床表现掌握肺结核的治疗原则掌握肺结核的主要护理诊断 护理措施熟悉肺结核的病因及发病机制熟悉肺结核的实验室检查了解肺结核病理及临床分型 2 概述 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病 可侵及许多脏器 以肺部受累形成肺结核最为常见 3 4 鲁迅先生作品 药 5 流行情况 19世纪被称为 白色瘟疫 肺结核抗争史上里程碑式的胜利 抗生素 卡介苗和化疗药物1945年 链霉素问世使肺结核不再是不治之症1952年 异烟肼问世使化学药物预防获得成功美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核 6 20世纪80年代中期以来结核病出现全球性恶化趋势1993年 WHO宣布全球结核病处于 紧急状态 WHO报告全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染现有肺结核病人约2000万每年新发病例800万 1000万每年死于结核病约300万 流行情况 7 流行情况我国现结核病患者居全球第2位高感染率 高患病率 高死亡率 高耐药率农村疫情重 青壮年患病 死亡比例高大部分病人未发现 8 全球结核病疫情回升的原因 对结核病的忽视人口增长 移民和难民增加人类免疫缺陷病毒 HIV 感染和艾滋病 AIDS 的流行多耐药结核病例增加 9 一项新的研究发现 世界各地很多地方出现了广泛耐药肺结核 耐药率之高令人担忧 在非洲 亚洲 欧洲和拉丁美洲等8个国家的多重耐药肺结核病人至少对一种二线抗结核药物耐药 约44 2012年8月29日 柳叶刀 美国广播公司2012年1月16日消息 印度一家医院近日宣称 发现了该国首批 完全抗药性肺结核 病例 患者共有12人 医生对这些患者使用了十余种治疗肺结核的药物 但均无效 10 3 24 11 病因与发病机制 一 结核菌公元1882年德国微生物学家罗伯特 科赫 RobertKoch 首先发现结核杆菌 至今已一个多世纪 12 1 抗酸杆菌 专性需氧2 人 牛型 非洲型 鼠型四个类型3 特点对外界抵抗力较强4 菌体结构复杂类脂质 与致病力有关 并保护菌体蛋白质 变态反应的变应原糖类 与菌体的免疫反应有关5 耐药性 天然耐药和继发耐药 13 结核菌的灭菌方法 焚烧 最简单的灭菌方法煮沸5分钟阳光下暴晒2H 紫外线照射30分钟70 酒精2分钟微波消毒 700w 4 7分钟 14 1 抗酸杆菌 兼性需氧2 人型 牛型 非洲型 鼠型四个类型3 特点对外界抵抗力较强4 菌体结构复杂5 耐药性 天然耐药和继发耐药 6 结核菌生长速度慢 快 A 不断繁殖 B 细胞内菌 C 偶然繁殖 D 休眠菌 15 16 病因与发病机制 二 肺结核的传播传染源 痰中带菌的病人传播途径呼吸道为主 飞沫 尘埃感染 消化道泌尿生殖系统皮肤淋巴 血行播散易感人群 17 18 三 人体的反应性1 免疫力 非特异性免疫力 特异性免疫力 细胞免疫 影响免疫力的因素2 变态反应迟发型变态反应 引起两者抗原成分不同 但免疫与变态反应常同时存在 免疫反应对人体起保护作用 而变态反应则通常伴有组织破坏 对细菌也不利 病因与发病机制 19 感染细菌反应时间局部表现淋巴引流免疫力初慢红肿溃烂有全身播散无 10 14天 经久不愈 死亡 再感染快红肿溃烂无有 初感染4 8w 2 3天 易愈 3 Koch现象 20 四 结核菌感染与肺结核的发生 发展与转归病原体的致病力 数量 毒力人体的免疫力变态反应 病因与发病机制 21 病因与发病机制 五 结核的基本病理改变渗出 病灶处充血水肿 细胞浸润以增殖为主 细胞吞噬 消化结核菌 形成结核结节以变质为主 组织呈干酪样坏死病理变化转归 消散吸收 纤维化 钙化 空洞 22 临床表现 一 症状1 全身中毒症状 午后低热 盗汗 疲乏 食欲不振 体重减轻 月经失调2 呼吸系统症状 咳嗽 干咳 少痰为主 坏死物液化时增多咯血 少数严重者可大量咯血胸痛呼吸困难 23 午后低热时 两颧潮红 24 二 体征 取决于病变性质和范围 阴性或湿啰音肺实变体征 语颤增强 叩浊胸腔积液体征 气管 纵隔移向健侧 患侧呼吸运动减弱 语颤消失 积液区叩诊呈浊音或实音 听诊 呼吸音减弱或消失 25 实验室及其他检查 一 结核菌检查痰涂片 培养 聚合酶链反应 PCR 二 影像学检查 三 结核菌素试验 PPD试验 四 其他检查 26 实验室及其他检查 一 结核菌检查痰中找到TB菌是确诊本病的主要依据 金标准 痰菌 说明病灶开放性 活动性 具传染性方法 涂片法 直接涂片 厚涂片法 集菌法 痰培养 聚合酶链反应 PCR 法病人可间歇排菌 故应连续多次查痰 27 实验室及其他检查 二 影像学检查X线胸片 有助于早期发现 诊断肺结核 可了解病变部位 范围 性质及演变过程 胸部CT 对于发现微小或隐蔽性结核病灶有帮助 鉴别肺部病变 28 实验室及其他检查 三 结核菌素试验是诊断结核菌感染的参考指标 试验部位 左前臂曲侧中部浓度 PPD0 1ml 5IU 注射方法 皮内注射观察结果时间 注射后48 72小时结果判断 29 1 皮下注射PPD 2 48 72小时后判断结果 3 测量并计算硬结均径 30 31 硬结平均直径 4mm 5 9mm10 19mm 20mm或 20mm伴水泡 坏死等 结果判定阴性 弱阳性 阳性 强阳性 结核菌素试验结果判定 32 33 34 结核菌素试验意义 1 阳性反应表明曾感染结核菌 但不一定有活动性结核 强阳性时可提示有活动性结核的存在 2 3岁以下儿童强阳性可认为有活动性结核或新近感染结核菌 3 2年内结素试验变化大 可认为有新近感染 4 阴性除提示未有结核感染外 还应考虑由于结核感染后免疫机制未建立或免疫机能低下所致 35 其他检查 36 诊断要点 1 病史 TB接触史2 临床表现 结核中毒症状 呼吸系统症状3 胸部X线有TB病灶 早期诊断 临床分型4 痰检找到TB菌 确诊依据 考核疗效 随访病情的指标 37 结核病的分类 2004年我国结核病分类标准 突出痰检和化疗史 取消了活动程度与转归分期 1 原发型肺结核 2 血行播散型肺结核 3 继发型肺结核 包括浸润性肺结核 空洞性肺结核 结核球 干酪样肺炎 纤维空洞性肺结核 4 结核性胸膜炎 5 其他肺外结核 按部位和脏器命名 6 菌阴肺结核 三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核 我国结核病如何分类 38 肺结核的类型 原发型肺结核是小儿肺TB的主要类型原发综合征 肺部原发灶 淋巴管炎及肺门淋巴结炎X线可见肺部原发灶 淋巴管炎和肺门淋巴结肿大构成哑铃状 39 肺结核的类型 血行播散型肺结核急性 一次大量菌 免疫力低下大小 密度 分布均匀 边界清晰慢性 少量菌分批 免疫力较高新旧不一 密度不均 大小不等 分布不均亚急性 40 双肺弥漫性粟粒样改变 呈毛玻璃样 41 42 43 肺结核的类型 继发型肺结核 成人最常见的类型浸润性肺TB 锁骨上下 片状 云絮状 边缘模糊空洞性肺结核 干酪性 结核性 肺炎 密度较高 浓密不一结核球 瘤 病灶孤立 境界分明 直径2 5cm多为一个 有时多个 多位于肺上叶慢纤空 多种性质 星星 月亮 垂柳 44 45 46 右上肺结核球 47 48 干酪样肺炎 49 慢性纤维空洞型肺结核 50 慢性纤维空洞型肺结核 51 结核性胸膜炎 大量胸腔积液 52 继发型肺结核 右中 涂 初治 18岁青年男性患者 因乏力 盗汗半月就诊 门诊胸片提示右中肺结核 渗出性病变为主 入院后查痰 连续三次痰涂片未找到结核杆菌 既往无肺结核病史 类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术 肺结核诊断记录方式举例 53 血行播散型肺结核 急性栗粒型 双肺 涂 复治 肺不张 糖尿病 胸廓成形术后 35岁的中年女性患者 因拔牙后高热 咳嗽 咳痰一周入院 既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术 20年前有肺结核病史 规范治疗一个疗程至临床痊愈 有糖尿病史5年 入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节 呈毛玻璃样改变 右中肺钙化灶并右中肺不张 入院后查痰 连续三次痰涂片均找到结核杆菌 类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术 54 肺结核的记录 痰菌结果记录格式 涂 涂 培 培 若无痰 则记为 无痰 没有检查记 未查 治疗记录为 初治 未治 初治不满疗程 不规则化疗不满1月 复治 初治失败 慢性排菌 满疗程后痰菌复阳 不规则治疗满1月 55 治疗要点 一 抗结核化学药物治疗 化疗 二 对症治疗三 手术治疗 56 治疗要点 一 抗结核化学药物治疗消灭传染源 治愈病变 防止复发尤其directlyobservedtreatmentshort course DOTS 是控制TB主要手段1 原则 早期 联合 适量 规则和全程 2 常用化疗药物 全杀剂 半杀剂 抑菌剂 57 58 治疗要点 一 抗结核化学药物治疗消灭传染源 治愈病变 防止复发尤其directlyobservedtreatmentshort course DOTS 是控制TB主要手段 3 化疗方法短程疗法 应包括两种全杀剂 疗程6 9个月 59 初治涂阳方案 每日用药方案 2HRZE 4HR 间歇用药方案 2H3R3Z3E3 4H3R3复治涂阳方案 每日用药方案 2HRZSE 4 6HRE 间歇用药方案 2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3初治涂阴方案 每日用药方案 2HRZ 4HR 间歇用药方案 2H3R3Z3 4H3R3 统一标准化学治疗方案 60 治疗要点 二 对症治疗1 毒性症状可随抗痨治疗消退 不需特殊化处理若毒血症状严重 可在有效抗痨的同时加用糖皮质激素 61 治疗要点 二 对症治疗2 咯血处理 62 介入治疗 63 常用护理诊断及其措施 1 知识缺乏 缺乏配合治疗和预防传染的知识 1 评估患者对治疗措施 用药特点的认识程度及态度 2 指导患者合理安排休息 适当体育锻炼 3 详细讲解坚持化疗原则的重要性及药物主要不良反应的观察 4 采取恰当的隔离和痰液的消毒措施 64 常用护理诊断及其措施 2 营养失调 低于机体需要量 1 评估患者的营养状况 2 指导采用高热量 高蛋白 高维生素饮食 注意补充体液 3 监测体重变化 评估营养状况的改善 65 常用护理诊断及其措施 3 潜在并发症 大咯血 窒息 1 休息 体位 保持呼吸道通畅 2 饮食护理 3 心理护理 4 用药护理 5 病情观察 严密观察咯血情况 生命体征及神志等的变化 6 作好急救物品的准备 7 窒息的抢救 66 保健指导使病人和家属了解结核病的防治知识和呼