妇产科术后腹部切口脂肪液化浅析.doc

妇产科术后腹部切口脂肪液化浅析【关键词】 妇产科妇产科手术后腹部切口并发症时有发生，它与手术性质、病情程度、术者的技术、医疗条件等都有关。但随着近年来诊疗技术的不断进步、预防措施的重视与完善，严重的腹部切口并发症已很少见。但脂肪液化、感染、血肿、裂开等仍时有发生。其中，腹部切口脂肪液化是比较常见的并发症。1 病因 脂肪液化即切口脂肪细胞坏死液化1，细胞内脂质溢出，造成皮下积液，内含有脂肪滴，伴有巨细胞反应，属无菌性炎症。脂肪液化的病因尚不完全明确，但总的来说，与医源性因素和患者本身两个方面有关。1.1 脂肪组织本身血运较差，手术切断与切口交叉的血管，使血运更加减少，一旦切口愈合过程中所需要的营养成分不足以满足需要，则脂肪细胞因缺乏营养坏死液化，发生无菌性炎症，使切口愈合延迟。1.2 各种机械性刺激如高频电刀止血、拉钩压榨等，使脂肪组织氧化分解发生无菌炎症而影响切口愈合。1.3 肥胖患者切口液化发生率较高，与腹壁脂肪层过厚，受损后营养缺乏更加明显，且脂肪过厚难以避免缝合缺陷等有关。1.4 糖尿病、高血压、动脉硬化患者本身末梢循环差，组织抵抗力差和愈合能力差；低蛋白血症、贫血可引起组织水肿，影响愈合。1.5 手术中缝合切口缝线不易吸收或缝合过紧影响血运，缝合过松使切口没有完全闭合容易留下死腔、形成血肿等都可以导致切口脂肪液化。2 临床表现 切口脂肪液化多于术后47天发现，尤其是有上述高危因素的病人术后应密切观察切口情况。病人有不同程度的切口疼痛，但体温和局部皮温正常；切口外观无炎症表现；挤压时于针眼或切缘有淡黄色含脂肪滴的液体溢出；形成积液时皮下触诊有游离感、波动感；切口皮缘和皮下组织无坏死征象，但愈合不良，皮下组织游离；血常规化验白细胞正常，渗出液镜检见大量脂肪滴，连续培养3次无细菌生长。3 诊断 每日检查切口，由切口两侧向中央挤压，观察有无渗液，多于术后4天左右发现切口局部渗液，有不同程度的疼痛，而体温、白细胞计数均正常，渗液呈淡黄色并见较多脂肪滴，连续3次以上培养均无细菌生长，遂诊断为切口脂肪液化。应注意与切口感染或脂肪液化合并感染相鉴别。感染表现为局部红肿、压痛、硬结，体温、局部皮温及血象均升高，渗出液培养发现细菌生长。4 治疗4.1 及早发现、早期引流是关键。处理的早晚与切口的愈合关系密切，因为液化的脂肪堆积在切口内不易局限，可向周围脂肪组织扩散，加速液化。渗液少者可每日挤压切口12次，每次尽量将液化脂肪挤净，然后于切口覆盖聚维酮碘纱布，频谱仪照射30分钟，一日两次。渗液较多或持续时间长者，酌情口服或静脉使用抗生素预防感染。如果渗液较多，应拆除部分或全部缝线，用细硅胶管或塑料管（交错剪几个孔）负压引流，引流通畅可以防止脂肪液化的加重并促进肉芽组织的生长。等渗液减少或没有时可在消毒下用宽胶布拉拢，待其自然愈合。4.2 切口裂开至腹直肌甚至腹膜者，若创面新鲜应立即缝合并加23针张力线2。若创面不新鲜应给予清创，待切口生长出新鲜的肉芽组织时再次缝合，皮肤、皮下脂肪全层缝合，缝合后加强管理，张力线一般1012天拆除。4.3 在每日换药时可用贝复济、α-糜蛋白酶、高渗糖、大黄、芒硝等处理创面,对促进切口的愈合有一定疗效。4.3.1 贝复济成分是外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子，对来源于中胚层的细胞（如上皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞）具有促进修复和再生作用。所以，具有促进毛细血管再生、加快肉芽组织生长和组织修复的作用，能使创面局部血运改善，愈合速度加快，且瘢痕反应较轻，使切口愈合后较平整。用高渗盐水清洗腔隙，并用贝复济纱条引流能加快切口的愈合。4.3.2 α-糜蛋白酶是从牛胰脏提取的生化制剂，为蛋白分解酶，能迅速分解坏死组织，使其变得稀薄利于引流排除，加速创面净化，从而有利于肉芽组织生成，因此，现用于创伤或手术后创口愈合、抗炎及防止局部水肿、积血等。先用生理盐水冲洗裂口，再用无菌纱布吸净渗液，若表皮未裂开，可不打开，而是将创口内渗液挤出，然后将α-糜蛋白酶粉2mg均匀撒于创面，然后用无菌蝶形胶布固定创口，消灭死腔，23天后再次换药。4.3.3 高渗糖的应用 首先排除感染，拆除液化处缝线，给予清创换药数次，待渗出减少后以生理盐水冲洗创面，干纱布拭干，将适量50%高渗糖洒入伤口，蝶形宽胶布拉拢。其原理是利用高渗糖使周围细胞处于高渗状态，减少创面渗出，并有粘合作用，用蝶形胶布拉拢消灭残腔更利于组织愈合。用白面糖换药2原理类似,有利于伤口变浅愈合。4.3.4 中医理论 大黄有苦寒、攻击、解毒、祛瘀作用，芒硝有清热、消肿、止痛、收敛之功效，从而能促进切口的愈合。用大黄200g、芒硝100g碾碎后混合，用双层纱布包好，每日换药时尽量将液化脂肪挤净，切口常规用75%酒精消毒后，覆盖两层消毒纱布，将包好的大黄、芒硝盖在无菌纱布上，胶布固定好。5 预防 预防切口脂肪液化要从围手术期和手术操作等多方面入手。5.1 患有糖尿病、高血压、冠心病、贫血、低蛋白血症及肥胖病人，若需要手术治疗，应于术前对这些高危病人做好各项检查，结合全身状况予以评估，决定手术时机。糖尿病人控制血糖在79mmol/L3 ，时间以血糖控制到理想范围1周后手术为宜，因为血糖虽然在短时间内得以控制，组织代谢则需要更长时间才能恢复正常。高血压病人如血压在160/100mmHg以下可不做特殊处理,过高则需要口服降压药物。对于高血压、冠心病的病人在控制血压、纠正心肌缺血时有必要加用改善微循环的药物，以增加组织的抵抗力。若低蛋白血症病人血浆白蛋白测定值在3035g/L，应补充富含蛋白饮食，如果低于30g/L则需要输入血浆、人体白蛋白制剂予以纠正4。贫血病人也应在术前、术后使血红蛋白保持在80g/L以上。5.2 做腹壁切口时尽量一次性切开皮下脂肪层，避免反复多次切割。严格控制使用电刀，需用电刀时应将电刀的强度调到以恰好能切割组织为佳，切勿以高强度电流切割组织，应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间，并避免反复切割组织。脂肪层止血时避免过度电凝，以免造成大量脂肪组织破坏，最好在皮下组织层仅使用普通手术刀及丝线结扎止血。5.3 手术时注意用盐水纱布保护脂肪层，拉钩动作要轻柔，避免使用暴力和反复移动拉钩，尽量减少对组织的压榨伤。5.4 关腹时用生理盐水冲洗切口及用纱布擦拭、清除游离脂肪，若有出血则严密止血，避免皮下积血。缝合脂肪层时应对合良好，不留死腔。打结动作要轻柔，减少脂肪组织割伤，打结松紧以切口对拢为原则，过松皮下容易积液，过紧影响血运。5.5 尽量缩短切口暴露时间，即手术时间。5.6 对高危切口术后用红外线照射，密切观察，及时处理，以免延缓切口愈合。若皮下脂肪组织过厚，估计有脂肪液化的可能，应置橡皮条于皮下引流坏死物和渗液，2448小时后拔除。 总之，腹部切口脂肪液化的原因是多方面的，治疗也并不困难，但它对患者在精神和经济上确实造成了一定的损失，延长了住院时间，增加了痛苦。所以，在术前、术中、术后各方面都要做好预防，尽量减少脂肪液化的发生。【参考文献】 1张延龄.围绕切口脂肪液化20例治疗体会一文的讨论J.中国实用外科杂志,2000,5(20):319.2刘新民，主编.妇