血液系统疾病的现代分类.doc

血液系统疾病的现代分类金涛沈阳市红十字会医院血液科关键词：分类；血液系统；疾病；发病机制传统上，血液系统疾病可以分成红细胞疾病、白细胞疾病、出凝血疾病三大类 张之南.血液病学 M. 第2版.北京:人民卫生出版社.2011,1。这种编排分类是建立在形态学、临床生化基础上的，以疾病的主要临床表现为依据，对血液学的初期发展起到了重要作用。随着科技进步，对血液系统疾病发病机理的研究和认识不断深入，尤其是免疫组织化学、遗传生物学和分子化学的进展，按照疾病发病机制对血液系统疾病进行分类已经有了客观基础。按照发病机制进行分类，疾病实体间的界限清晰，诊断的可重复性好。尤其对于新进入血液专业的医生，能够让他们更快的、更清晰准确地掌握血液疾病的内涵。将血液系统疾病按照发病机制进行编排分类是未来的趋势，是血液学发展的必然。血液系统疾病，按照发病机制，可分成遗传性疾病、获得性克隆性疾病、自身免疫性疾病、血液系统临床综合征四大类。n 血液系统的遗传性疾病：遗传性球形细胞增多症、遗传性G6PD缺乏症、海洋性贫血、血友病等。n 获得性克隆性疾病：夜间阵发性血红蛋白尿、髓系肿瘤、淋巴瘤。n 获得性免疫性疾病：自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜。n 血液系统临床综合征：DIC、易栓症、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、维生素K缺乏症。一、遗传性血液疾病血液系统遗传性疾病，具有明确遗传特点，已经发现了遗传缺陷的具体位点 陆再英,钟南山.内科学M.第7版.北京:人民卫生出版社.2008,582-8。n 遗传球形细胞增多症，常染色体显性遗传特点，8号染色体短臂缺失。n 遗传性G6PD缺乏症，伴性不完全显性遗传特点，突变基因位于X染色体（Xq28）。n a海洋性贫血，a珠蛋白基因缺失或缺陷。b海洋性贫血，常染色体显性遗传特点，b珠蛋白基因缺失或缺陷。n 血友病A，X连锁隐性遗传特点，缺陷基因位于Xq28，血友病B，X连锁隐性遗传特点，缺陷基因位于Xq26。n 遗传性血管性血友病，多表现常染色体显性遗传特点，缺陷基因位于12p。二、克隆性血液疾病获得性克隆性疾病，发病机理是血液相关细胞增殖周期异常，出现克隆性增生，引发一系列临床表现。n 阵发性睡眠性血红蛋白尿，发病机理是造血干细胞水平基因突变，以CD55CD59低表达为特征的克隆性血细胞增殖 吕敏,朱焕玲,蒋能刚,等.血细胞减少患者衰变加速因子和膜反应性溶血抑制物表达缺失检测的临床意义.华西医学J.2012,27(2):44-8。n 髓系肿瘤，发病机理是髓系造血干细胞突变、恶性克隆性增殖，按照克隆细胞的成熟程度，可划分为MPD、MDS/MPD、MDS、AML，我们常说的慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症被归纳于MPD（骨髓增生性疾病），慢性粒单核细胞白血病（CMML）因为同时具有病态造血和髓外化生特点，被归属于MDS/MPD（骨髓增殖性疾病） 王玉春,杜欣.应用2008年WHO新分类分析骨髓增生异常综合征患者186例J.临床血液学杂志, 2010,23 (03):273-6.。n 淋巴瘤，发病机理是淋巴细胞恶性克隆性增殖。根据临床特点及免疫表型，淋巴瘤划分为T/NK细胞淋巴瘤、B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤（2008who分类为前驱肿瘤、前驱淋巴性肿瘤、成熟B细胞淋巴瘤、成熟T/NK细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤）。我们常说的急性淋巴细胞白血病在2008who分类中对应的是B-前淋巴细胞性白血病、T-前淋巴细胞性白血病、伯基特淋巴瘤 朱雄增. WHO(2008)恶性淋巴瘤分类解读J.诊断病理学杂志,2009,16(4):241-4。三、免疫性血液疾病免疫性血液疾病，发病机制是机体免疫系统功能紊乱，自身免疫系统攻击自身机体正常组织/细胞，引起一系列病态临床表现。免疫损伤机制在各种疾病中都有表现，比如在克隆性疾病中，由于异常克隆刺激免疫系统引起免疫紊乱，会出现免疫系统攻击相关正常组织/细胞的病理机制，这也是血液肿瘤综合治疗中应用免疫调节/抑制剂的理论依据。免疫性血液疾病，特指的是以自身免疫系统损伤正常组织/细胞为主要环节和始动环节的血液疾病。n 自身免疫性溶血性贫血（AIHA），系免疫功能调节紊乱、自身抗体吸附于红细胞表面而引起临床上的溶血性贫血表现。临床上常见的类型是温抗体型AIHA，红细胞表面吸附的是不完全抗体IgG和（或）C3。AIHA的免疫紊乱发病机制尚未阐明，目前比较倾向的是免疫系统受到创伤（比如淋巴组织感染）而失去免疫识别功能，导致自身抗体产生，某些淋巴瘤表现出继发性AIHA可认为是这种机制 金皎.自身免疫性溶血性贫血研究进展J.实用儿科临床杂志,2010,25(15):1127-31。n 再生障碍性贫血（AA），目前认为AA的主要发病机制是免疫异常，造血微环境异常和造血干祖细胞“量”的改变是异常免疫所致。以往观察到的造血干祖细胞“质”异常性“AA”实乃部分与AA相似的PNH、MDS。AA已经由初级研究阶段的一组不同质的“综合征”净化为同质的独立疾病体系。随着对AA发病机制的深入认识，现代AA治疗策略已经把免疫调节/抑制作为治疗方案的基础 付蓉,王化泉,邢莉民,等.再生障碍性贫血的研究进展J.中国实用内科杂志,2007,27(20):1647-50。n 原发性血小板减少性紫癜（ITP），是因血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少的出血性疾病。目前观点，免疫破坏机制不仅包括自身抗体介导的体液免疫，还包括细胞毒T细胞介导的细胞免疫，以及自身抗体/免疫细胞介导的巨核细胞增殖和生成血小板障碍 李志峰,朱雄鹏.难治性特发性血小板减少性紫癜的治疗进展J.血栓与止血学, 2010,16 (05):232-4。n 过敏性紫癜(HSP)，为一种常见的血管变态反应性疾病，发病机制为机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，产生皮肤、粘膜、脏器出血 袁丽萍,张琴,鹿玲. 过敏性紫癜患儿血管内皮细胞凋亡与血清IgA水平关系探讨J.中国免疫学杂志,2012,28(1):81-4。四、血液相关临床综合症n 弥散性血管内凝血（DIC），是一组发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合症。DIC的发病机制迄今仍不十分明确，只能依靠一些临床特征来描述和定义 金润铭,王艳荣.弥散性血管内凝血的诊断与治疗J.实用儿科临床杂志, 2010,25 (3):230-2。n 易栓症，是指多种致血栓因素的累积，从而引起机体致病性血栓形成概率明显增加的一种病理状态。由于人体凝血纤溶系统是一个复杂的多因素的平衡体，单一的致栓因素会受到其他调节因素的代偿调节，不足以形成临床上的病理性血栓形成（栓塞），当同时存在多种致栓因素时，机体形成临床血栓的可能性就显著增加了。易栓症与血栓性疾病的概念通常是不同的。易栓症的主要致血栓因素包括：血管内皮损伤、血小板数量增加活性增强、血液凝固性增高、抗凝活性减低、纤溶活力降低、血液流变学异常 赵永强.易栓症研究概况J.中国实用内科杂志, 2007, 27(1):49-52。n 缺铁性贫血（IDA），是机体对铁的需求和供给失衡，导致体内贮存铁耗尽（ID），继之红细胞内铁缺乏（IDE），最终引起缺铁性贫血（IDA），临床上以小细胞低色素性贫血为主要表现，亦有其他组织缺铁表现（皮肤黏膜、精神行为等）。红细胞内缺铁，大量原卟啉不能与铁结合成血红素，血红蛋白生成减少，红细胞胞浆少、体积小。组织缺铁，细胞中含铁酶和铁依赖酶活性降低，会引起患者精神、免疫、粘膜、生长发育等异常。IDA不仅仅是贫血，他是机体缺铁状态下一系列病理性平衡的综合 陈开玉.营养性铁缺乏症的调查分析J.中国预防医学杂志, 2010, 11(06):619-20。n 巨幼细胞性贫血（MA），是叶酸或维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血。病因包括：叶酸维生素B12摄入不足、吸收不良、代谢障碍、需要增加、利用障碍。临床主要表现包括三方面：1、大细胞性贫血，重者全血细胞减少；2、口腔和胃肠道粘膜萎缩引起的“牛肉舌”、舌痛、食欲不振、恶心、腹胀、腹泻、便秘；3、肢体麻木、共济失调、等神经症状和易怒、抑郁、失眠、妄想等精神症状。对MA的认识不应局限于贫血，更应该注意消化系统和神经系统的损伤。n 维生素K缺乏症，是由于维生素K缺乏，肝脏合成维生素k1依赖性凝血因子（FX、FIX、FVII、凝血酶原及其调节蛋白PC、PS等）时不能正常进行加羧基化反应（维生素K1是此酶促反应的关键性辅酶），合成的相应凝血因子无活性或活性低