3 6理赔规程.docx

财产险理赔规程手册 （修订中） 刘江明前言为规范财产险理赔流程，落实财产险理赔的各项工作要求，提高理赔工作效率，加强对理赔各环节风险的识别，加强理赔队伍建设，有效挤压理赔水分，特制定财产险理赔实务规程。本规程所称财产险系指车险、家财险、人身险以外的其他险种，具体分为财产险、责任险、保证保险、货运保险。财产险即现行有效险种中如财产基本险、建筑工程一切险、机器损坏险等；责任险即现行有效险种中如雇主责任险、医疗责任险、道路客运承运人责任险等；保证保险即现行有效险种中如产品质量保险、个人汽车消费贷款履约保证保险等。目 录第一部分 财产险财产险1第一节 理赔实务6一、受理案件6二、查勘定损6三、立 案8四、责任认定8五、损失核定9六、赔款计算9七、赔案审核11八、结 案12九、理赔案卷管理12第二节 理赔环节需注意的问题13一、受理案件环节13二、查勘定损环节13三、立 案 环 节15四、责任认定环节15五、损失核定环节16六、赔款计算环节17机器损坏险19第一节 理赔实务19一、受理案件19二、查勘定损19三、立 案20四、责任认定21五、损失核定22六、赔款计算22七、赔案审核24八、结 案25九、理赔案卷管理25第二节 理赔环节需注意的问题25一、受理案件环节27二、查勘定损环节27三、立 案 环 节28四、责任认定环节28工程保险28第一节 理赔实务28一、受理案件29二、查勘定损29三、立 案31四、责任认定31五、损失核定31六、赔款计算33七、赔案审核35八、结 案36九、理赔案卷管理36第二节 理赔环节需注意的问题37一、受理案件环节37二、查勘定损环节37三、立 案 环 节39四、责任认定环节39五、核 赔 环 节40第二部分 责任险道路客运承运人责任险41一、受理案件48二、查勘定损48三、立 案49四、责任认定50五、损失确定50六、赔款计算50七、赔案审核51八、结 案52九、理赔案卷管理52雇主责任保险53一、受理案件53二、查勘定损54三、立 案55四、责任认定55五、损失确定56六、赔款计算56七、赔案审核57八、结 案58九、理赔案卷管理58责任险理赔需注意问题59一、受理案件环节59二、立 案 环 节59三、查勘定损环节59四、责任认定环节59第三部分 保证保险保证保险理赔实务54一、受理案件54二、查勘定损54三、立 案55四、损失确定56五、赔款计算57六、赔案审核57七、结 案58八、理赔案卷管理58第四部分 货运保险一、受理案件58二、查勘定损59三、立 案62四、损失确定63五、赔款计算64六、赔案审核64七、结 案65八、理赔案卷管理65第五部分 其他实务规定一、重大案件报告及跟踪66二、预付赔款处理67三、评估机构聘请规定67四、代位追偿处理实务67五、诉讼或仲裁案件处理69六、拒赔案件处理69七、注销案件处理70八、重开理算赔案处理70九、共保或联保案件处理70 第一部分 财产险 第一节 理赔实务一、受理案件 受理案件是指保险财产发生损失事故后，被保险人根据保险条款规定，及时通知保险人，保险人登记相关报案信息、核对被保险人保险情况并做出是否派员赴现场查勘的过程。1、95506接到报案后，应详细询问保单信息及案情。询问保单关键信息，如保单号、被保险人等，通过核心业务系统查实保单期限、承保险别、批单等信息，了解有无分保、共保情况，为受理案件做好准备。2、根据承保信息，详细询问出险日期、地点、损失情况、施救措施、预计损失金额、报案人姓名、与被保险人的关系、联系电话等，并详细记录。3、案件信息记录后，应立即调度查勘人员前往查勘定损。如为共保或系统内部联保案件，当接报案公司为首席承保人时，应立即通知其他共保或联保方，同时按照有关协议决定是否召集其他共保或联保方共同参与现场查勘；如果接报案公司为非首席承保人，应立即通知首席承保人，并按照有关协议决定是否参与现场查勘。4、委托查勘。保险标的位于异地的，应做好委托查勘手续，并及时跟踪，必要时自行派员参与查勘。5. 对报案金额超过50万元的赔案，各机构应在接报案当日通知总公司理赔部门。6.我司主承的共保案件和零分案件由机构理赔员打印立案通知书送达各关联方。二、查勘定损 查勘定损是指接到调度后，查勘人员立即赶赴现场进行查勘，准确了解出险时间、地点、原因，并协助被保险人施救、拍照、估损、索取有关单证，做好现场取证、损失清点、文字图像记录的工作过程。（一）查勘准备1、查勘岗应注意收集抄单、投保单及其附件、合作协议等资料，了解承保险别、承保范围、保险金额、特别约定、免赔等，为制定查勘定损方案做好准备。相关承保资料应由业管部门复印自原始档案，确认与原件相符，并注明复印日期，资料涉及多份的，应注明张数并加盖骑缝章。2、有条件的机构尽量做到双人以上查勘现场，根据95506填制的出险受理单或出险案件抄单及保单信息，制定查勘计划和方案，做好查勘分工。3、查勘前应准备好查勘工具，如照相机、皮尺、雨靴等，对重大赔案应使用相机的摄像功能，条件允许的，可带摄像机进行摄像。4、查勘时应准备出险通知书、财产险理赔资料清单、财产保险理赔查勘记录、财产险现场查勘记录、受损财产清点记录等理赔单证。（二）查勘具体工作内容1、核实出险时间、地点、确认受损财产范围。核实出险时间是否在保险期限内、受损财产原始存放地点是否与保险单中载明的地址一致、确认受损财产范围，并进一步确定其是否属于保险标的。2、查明出险原因。通过查验受损财产的损失情况、被保险人或目击者叙述的事故经过，初步掌握出险原因。同时应争取消防、气象、公安等部门的支持和配合，必要时还可聘请有关部门或专业技术人员进行事故鉴定，为准确定责提供可靠的依据。对于原因不明或有疑点的应会同被保险人及相关职能部门共同保护现场，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定。3、初步确定保险责任。查勘人员应在现场收集相关证据资料，初步判定保险责任，但不轻易在现场向被保险人表态。4、现场拍照、绘制草图。现场照片是保险事故现场的真实记录，力求清晰、准确、完整的效果，注重体现出险地点、现场概貌及财产的受损数量、受损程度、施救情况等。同时要绘制现场草图，标明受损财产的存放地点、分布情况及损失现场周围建筑物、地形地貌等，并作简要的文字说明。作为赔案的必备材料，现场照片、草图要尽量完整记录保险事故现场，注重体现出险地点、现场概貌及保险财产的受损数量、受损程度等，并对照片作简要的文字说明。（1）现场照片、草图能准确反映被保险人名称、保险地址、保险标的存放方位；（2）准确记录引起保险事故的近因点，如火灾案件应尽可能拍摄起火点，水灾案件应尽可能拍摄进水方位、水位线等；（3）受损建筑物应重点从建筑平面、立面角度反映现场概貌，建筑结构与室内外装饰等的受损程度。其中建筑结构、内外装饰应进一步细化，如梁、柱、墙结构受损状况以及内墙、外墙及顶棚装饰受损情况。（4）机器设备应着重从整体与局部分别拍摄受损情况，对设备尚能显示铭牌的，应清晰拍摄。设备涉及维修的，应对予以更换的零部件受损状况进行拍摄。（5）对室内外管线附属设施，包括水、电、暖、气（汽）等管线，应结合受损情况采取近距离与整体布局走向相结合的方式拍摄，尽可能显示管线规格、型号以及管线布局。（6）受损存货应反映其存放地点与受损数量、损失程度以及清点整理与施救的存货情况；有外包装的应打开外包装拍摄。5、协助施救：督促和协助被保险人及时清理现场，采取有效措施，做好事故发生中或发生后的施救工作，避免损失的进一步扩大。6、分类清理受损财产，记录受损财产名称、数量、受损面积或长度等（如被烧毁的面积、水位线高度等），填制受损财产清点记录。必要时还要记录未受损财产的名称、数量、金额，并要求被保险人对所有清点记录签章确认。7、查对账务资料：出险后应及时查阅被保险人的会计账册、报表、原始票据及出入库登记等，必要时应封存被保险人财务报表和有关台账，并组织专门人员查账，以便核实受损财产的账面余数及价格，了解出险时的保险价值。同时查验投保时的会计明细账，了解投保时的保险金额的明细项，并与保险单进行对照，同时要做好查账笔录，索取各种查账资料复印件，并要求被保险人签章确认。8、对损失原因难以确定，或在确定保险标的损失时涉及到较强的技术性，或损失较大时，可以聘请公估机构、技术专家或权威技术鉴定部门等外部力量参与赔案处理。外部力量的聘请工作要严格遵循公司相关管理规定，聘请时须得到被保险人书面同意，以避免日后产生纠纷。9、根据公司重大案件管理规定及核赔权限规定，超过本级公司理赔权限的案件，必须及时报上级公司，并按照上级公司的决定处理。10、了解出险标的是否存在重复保险，如重复保险要核实所有保单的保险金额及其明细，以便计算赔款。11、向被保险人索取涉及赔案处理的资料。如：出险证明材料、索赔报告、技术鉴定材料、有关财务资料等，相关格式参照财产险理赔资料清单，或将需要提供的材料清单一一列明后以书面函件形式告知。（三）缮制查勘记录查勘记录是查勘人员反映整个查勘工作过程和内容的工作报告，是进行审核、确定赔偿范围和赔偿金额的重要依据。查勘记录必须做到要素齐全、内容完整、字迹清楚、文字简练、情节明了，此外还应对赔案的承保、出险、查勘、查账以及定损、定损等情况予以必要的文字叙述。现场查勘记录必须有对相关人员的调查笔录。（四）需要资料清单（1）出险通知书、被保险人索赔清单 （2）保险财产损失清单或定损协议书、赔款协议书（3）出险证明材料（应视灾害事故性质由相应权威部门出具）（4）技术鉴定材料（需聘请鉴定机构）（5）有关资料（出险时上月份的资产负债表、固定资产明细账、存货分类明细帐、仓管出入库记录、原材料的购货发票复印件、受损标的价格构成的其他证明材料等）（6）残余物资回收价格或协商价值证明（7）现场照片 （8）赔款收据（9）权益转让书（保险事故涉及第三者责任的赔案）（10）预付赔款申请书、预付赔款审批书（有预付赔款的案件）（11）其他资料三、立案 不论查勘工作是否结束，查勘人员均应在时限内将有关查勘定损资料、注明建议立案金额的报告交核赔岗，由核赔人员在5日内对系统自动立案金额进行调整或做出不予立案的意见。并在核心系统进行相应的操作。对不在保险有效期、明显不属于保险责任、超过法定索赔时效等的赔案，应收集相关资料，对不予理赔证据确凿且被保险人已表示同意放弃索赔的案件，可在系统内做销案处理。对于被保险人不放弃索赔的，应在时效内按拒赔案件流程处理。四、责任认定 责任认定是理赔人员根据查勘记录、事故证明及有关材料，遵照保单中保险责任和责任免除条款的规定，分析灾害事故的主客观原因，认定是否属于保险责任的过程。（一）理赔人员应根据出险查勘报告、查勘记录、事故证明及有关材料，遵照条款及条款解释的有关规定，确定事故是否属于保险责任。如无法确定,可进一步索取有关资料请权威部门或其他部门进行分析鉴定。（二）审定保险责任应根据保险基本原则（如近因原则等）、保单责任范围和有关权威部门（如政府的行业安全技术部门、公证、公估机构等）的事故责任认定书、公估报告、事故证明等认定事故责任。科研、学术部门的事故分析也可作为责任认定时的参考材料。 （三）对于拒赔案件，按拒赔流程处理。（四）对超权限的重大案件或有争议的疑难案件，应报上级公司审批后，最终确定责任。（五）发生保险责任范围内的灾害事故，如根据国家法律规定或有关约定，应由第三者负责的，应劝导被保险人先向第三者索赔。如第三者不予赔偿，根据被保险人的要求，可先予以赔付，并要求被保险人填具权益转让书，掌握充足的证据和证明资料，便于以后向第三者进行追偿。五、损失核定 损失核定就是在保险责任认定后，根据查勘记录详细审核被保险人提供的损失清单和费用清单，审核受损财产是否属于保险财产，施救费用支出是否“必要”、“合理”等，以确定保险赔偿范围的过程。（一）核定受损标的范围根据承保的内容、项目，取得的财务账簿资料，核对受损财产的范围，凡不属保单承保范围的财产均应剔除，不能明显剔除的应明确承保比例。（二）核定受损标的价格、数量根据被保险人提供的损失清单，与实物核对，固定资产应逐项核实损失程度及损失金额；流动资产（存货）应查对报损单价与账面单价是否一致；清点受损物资，并与账册、出入库单据等进行核对，做到“帐实一致”。1、对于受损的固定资产（建筑物、机器设备、办公设施等），全部损失的可按保险金额与保险价值的低者扣除残值后的金额确定损失；部分损失的，按维修人工费用、更换部件的费用等项目确定损失金额，对于使用过程中的损耗配件、价值较高配件等，应协商一定的折旧。2、对于受损的流动资产（存货），通过与承保明细的核对，并根据查帐记录，逐一核实损失数量、单价等，核清有无虚报多报的现象。3、财产（一切）险如果附加重置价值条款，应根据被保险人对受损财产进行重置、重建或修复的价格核定固定资产损失金额，但重置、重建、修理后的财产状态既不能好于也不能差于受损前财产的标准。如果有附加定值保险条款，核定损失应以保险单上确定的保险金额核定损失金额。（三）缮制定损单经过责任审核及损失核定后，根据分类的财产损失金额、施救费等，制作损失项目清单，要求被保险人确认后在损失项目清单上签章。相关定损方案在与被保险人最终确认前，应根据核赔权限逐级上报审批。六、赔款计算 赔款计算是指保险人在受损标的损失金额核定完成后，根据条款赔偿处理的有关规定，计算赔款金额的工作过程。（一）固定资产（建筑物、机器设备、办公设施等）1、全部损失：受损固定资产的保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额以不超过保险价值为限；保险金额低于保险价值时，按保险金额赔偿。2、部分损失：当保险金额等于或高于保险价值时，其赔偿金额按实际损失或受损财产恢复原状所支付的修复费用计算；保险金额低于保险价值时，其赔偿金额应根据实际损失或受损财产恢复原状所支付的修复费用乘以保险金额与保险价值的比例计算赔偿金额。（二）流动资产（存货）1、全部损失：承保项目保险金额等于或高于出险时的帐面余额时，其赔偿金额以不超过出险时帐面余额为限；承保项目的保险金额低于出险时帐面余额时，其赔款不得超过受损财产的保险金额。2、部分损失：承保项目的保险金额等于或高于出险时的帐面余额时，按实际损失计算赔偿金额；承保项的保险金额低于出险时帐面余额时，应根据实际损失或受损财产恢复原状所需修复的费用乘以保险金额与保险价值的比例计算赔偿金额。（三）帐外财产和代保管财产如果加保了账外财产、代保管财产，根据财产的性质分别按照相应的固定资产或流动资产的赔款方算方法进行计算。（四）残值的计算1、受损保险财产无论全部损失或部分损失，只要有残值，应协议作价折归被保险人，并在赔款中扣除，保险人有权不接受委付。对于确要回收的损余物资，应认真详细做好登记，根据残值处理的有关规定报批后，交由有关单位定价、销售、拍卖，回收款项冲减赔款。2、受损保险财产赔款计算不进行比例分摊的，残值也不比例分摊；反之则要进行比例分摊，即：应扣残值=残值（保险金额/保险价值）（五）免赔额的处理根据保单约定，在最终赔付金额中扣减免赔额或免赔率。 （六）施救费用的赔偿计算施救费用必须是为减少保险标的损失所支付的“必要”的、“合理”的费用。1、施救费用要注意区分保险财产与非保险财产所发生的施救费用的区分。能够明确区分的，只负责保险财产的施救费用；不能区分的，应根据保险财产价值占全部施救财产价值的比例计算。计算公式如下：保险财产施救费用=全部施救费用（被施救保险财产价值/全部被施救财产价值），在此基础上还可以结合财产被施救的难易程度确定。2、施救费用在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，但以保险财产的保险金额为限。当保险标的的损失或施救费用超过保险金额时，可按推定全损处理。3、计算保险财产赔款时不进行比例分摊计算的，施救费用赔偿金额也不比例计算，反之则按保险财产的比例计算施救费用的赔偿金额。应赔施救费用=保险财产施救费用（保险金额/保险价值）。（七）重复保险的赔款计算保险标的在发生保险责任范围内的索赔时，如存在其他同样的保险单，且所有保险单承保的保险金额之和大于保险损失，保险人将按各自的保险金额比例责任分摊计算赔偿金额，具体公式如下：本保单项下应付赔款=总赔付金额本保单项下的保险金额/各保单保险金额总和（八）缮制赔款计算书及结案报告赔款计算书是支付赔款的正式凭证。各栏应与保险单、查勘记录及有关单证填写一致，项目、内容要齐全。赔款计算一栏应按标的的损失、施救费用等分列清楚，要列明计算公式。结案报告应分项，依次叙述承保情况、报案受理情况、查勘定损情况、责任认定情况、赔款计算情况等内容。财产险的结案报告建议由查勘定损人员等参与具体查勘定损工作的人员缮制，以准确、完整体现案件的处理经过。七、赔案审核 赔案审核是指各级核赔人根据被授予的核赔权限金额，按照保险条款及公司内部有关业务规章制度，通过对现场查勘、责任认定、损失核定、赔款计算等环节及理赔单证的审阅，出具核赔意见，最终确定保险责任及赔款金额的过程。1、审核单证（1）确认被保险人按规定提供的单证、证明及材料是否齐全有效，有无涂改、伪造；（2）审核经办人员是否规范填写赔案有关单证并签字，必备单证是否齐全；（3）签章是否齐全；2、核定保险责任认定是否准确3、保险财产损失及赔款（1）保险财产定损项目、损失程度是否准确、合理；（2）受损财产是否进行了询价，保险价值是否符合当地实际；（3）残值确定是否合理，残值处理是否符合残值管理规定；4、核定施救费用根据案情和施救费用的有关规定，核定施救费用有效单证和金额是否必要、合理。5、审核赔付计算（1）残值是否扣除；（2）赔款计算是否准确；（3）保额冲减恢复情况；（4）存在重复保险时是否进行比例分摊。6、签署核赔意见对赔案所附材料不齐全的，退回并要求补充材料；对不属于保险责任的赔案，按拒赔案件工作流程处理。经审核无误同意赔付的案件，签署核赔意见后，按不同权限报上级核赔。7、承保情况反馈对于赔案审核中发现的问题，如承保标的风险超过预期、承保方式错误、保单签订存在漏洞等的，应向承保部门进行情况反馈，提出承保改进建议，如修改承保条件、按保险法规定终止保险合同等。八、结案 1、案件经审核批准（包括超权限赔案经上级公司审核批复）后，标志核赔工作结束，即可在核心业务系统中进行结案处理。结案时必须核对赔款支付对象，并在核心系统中如实填写收款人名称、账号、开户行等信息。如属第三方引起责任事故的，进行结案登记时，应同时登记“追偿案件登记簿”。2、通知财务部门支付赔款，并将有被保险人签章的赔款收据业务联粘贴到赔案案卷中。3、赔款支付后，理赔人员应将赔案相关情况通知承保部门，要求制作减少保险金额通知单。如被保险人要求恢复保险金额，应交纳自损失之日起至保险单规定的保险终止之日止按日比例计算的保险费，被保险人交纳保险费后，批单恢复原有的保险金额。九、理赔案卷管理 理赔案卷需一案一卷整理、装订、登记、保管。案卷要做到单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片及原始单证一律粘贴整齐并附说明。在确保实物案卷资料完整齐全的同时，应注意核心业务系统中相关影像资料的上传。财产险的赔案资料包括但不限于以下单证：（一）卷宗目录（二）批复及请示（包括重大案件报告及批复、各种联系单往来）（三）超权限审批表 （四）理赔报告、理算书（五）出险通知书、被保险人索赔清单 （六）承保资料（包括：投保单、保险单及批单、风险问询表或风险评估单、有关保险协议）（七）查勘记录、受灾现场平面图（八）受损财产清点记录（九）保险财产损失清单或定损协议书、赔款协议书（十）财产险理赔资料清单或要求被保险人提供理赔资料的函件（十一）出险证明材料（应视灾害事故性质由相应权威部门出具）（十二）技术鉴定或公估理算材料（需聘请鉴定机构、公估公司或专家的案件）（十三）有关资料（出险时上月份的资产负债表、固定资产明细账、存货分类明细帐、仓管出入库记录、原材料的购货发票复印件、受损标的价格构成的其他证明材料等）（十四）残余物资回收价格或协商价值证明（十五）现场照片 （十六）赔款收据（十七）权益转让书（保险事故涉及第三者责任的赔案）（十八）预付赔款申请书、预付赔款审批书（有预付赔款的案件）（十九）拒赔（注销）案件报告、拒赔（注销）案件通知书（二十）其他资料第二节 理赔环节中需要注意的问题一、 受理案件环节 1、为避免报案信息不完整造成后期理赔困难，对于出险时间不在保险期限内、未承保险别出险等的案件，要谨慎做出不受理意见。2、如发生重大灾害事故，应注意了解灾害情况，及时启动重大案件快速响应机制，并及时向上级机构上报重大案件报告。二、查勘定损环节 （一）现场查勘人员在查勘前，应掌握被保险人的全部承保信息，包括特别条款、特别约定、缴费情况等；（二）尽可能的收集现场的第一手资料，包括目击者证词、被保险人询问笔录、监控录像摄影资料等；对查勘中能确认的受损财产清单、损失数量或损失程度等内容均要求被保险人当场签章确认，作为以后理赔的依据之一，以免现场清理完毕后被保险人改变原有说辞。受损财产清点记录只作为第一时间的清点损失，固定损失范围，双方对清点记录的确认，不代表确定实际损失程度及确定保险标的，更不确认损失金额。（如假定某财产长度100公分，受浸泡致污损10公分，并不代表保险公司确认损失程度为10%。）对于案件情况简单、涉及损失较小的案件，查勘人员可与被保险人就损失程度进行初步商谈，回司后交相关资料连同商谈结果报核赔人审核。（三）查勘过程中要注意对损失情况进行全面、客观的了解、反映和记录，注重证据和信息的收集，不要过早涉及赔与不赔的保险责任认定问题，以免被保险人过早的不配合提供有关资料和财务账册；（四）要求被保险人尽快提供一次性受损财产索赔清单。尽量避免被保险人不断追加索赔情况的出现，对于损失财产种类、数量较多的事故，在初步查勘现场后，应要求被保险人先行提供带有签章的“损失清单”，锁定受损范围，以避免在定损和谈判过程中陷入被动。（五）对于重大、疑难案件，现场查勘完毕后，查勘人员应在查勘报告中明确下一步工作的建议，根据核赔权限，由承保机构出具意见后逐级上报审核，最终决定理赔方案。如超权限案件、拒赔案件的认定，是否聘请公估机构、检验代理人、技术专家等；（六）需请公估行、理算人等中介机构协助处理的案件，应取得被保险人的书面同意，双方共同委托。（七）查阅被保险人财务账册1、查阅账目内容固定资产出险需调阅被保险人出险时的资产负债表、固定资产总账、明细账以及资产卡片、原始发票凭证等；存货出险需查阅被保险人承保时和出险时的资产负债表、存货总账、存货明细账、库存保管账、出入库单、车间生产记录、成本核算表、备查簿等。2、查账步骤（1）审核账目的真实性和准确性。通过查看受损财产的账目资料，核实账面记录的名称、规格型号、数量以及金额等内容与实务是否相符。被保险人提供的账、表、卡和有关凭证应真实准确、关系一致，如果账实不相符，则要进一步查看关联资料，查明原因。（2）审核保险项目账面记载情况。弄清企业的资产项目中哪些是保险项目，其数量、价格和保额分别是多少。（3）审核损失清单中损失标的的账面记录情况。主要审核标的在企业账面中的归属，以便弄清损失财产是否为保险财产，是否足额投保。（4）编制查账记录。查账完毕后，必须要编写查账记录，就账目情况、投保情况，即是否保险财产和是否足额投保以及具体承保比例等情况做出说明。查账人和被保险人财务负责人对查账记录应签名盖章。查账记录作为查勘记录和理赔报告的附件。3、确定承保（赔付）比例根据保单中关于保险价值的确定方式（出险时的重置价值、出险时的账面余额、出险时的市场价值或其他价值），通过查账、实际盘点或市场询价等方式对其进行价值确定，从而计算承保比例。查账时必须要将相关账目、保险标的类别一一对应。4、对于财务管理不健全的企业，仓库进出单犹为重要。对于进出单可信度不高的企业，查勘人员应立即对存货进行盘点，明确各分项的库存金额。三、立案环节 应注意根据相关资料及时调整立案金额，立案修改时效为15日，根据立案金额修改条件，根据案件的处理进展，相对准确地进行估损金额录入，避免估损金额的剧烈波动。历次立案、估损金额修改情况、审核人等信息应在理赔联系记录上体现。对报案金额超过50万元的赔案，各机构应在系统录入当日通知总公司理赔部门四、责任认定环节 责任认定是根据查勘记录、事故证明及有关材料，结合保单中的保险责任和责任免除条款的规定，分析灾害事故的主客观原因，认定是否属于保险责任的过程。（一）责任认定的方法首先，要对事故原因进行分析和鉴定。企财险涉及的工业门类多，技术性强，发生事故的原因较多，一般包括直接原因、间接原因、管理原因、责任原因、外因、内因等多个方面，因此，作为保险责任认定的第一步，理赔人员要对事故的原因进行详尽的调查和分析，确认事故发生的近因。事故原因分析一般可分三种情况。一是对比较明显的原因，如大面积洪水、台风等造成的损失，理赔人员可根据现场情况及相关媒体报道直接认定，以报纸新闻做为气象证明使用；二是对部分灾害事故，如火灾、爆炸、盗窃等，需要由公安消防等部门进行责任认定的，应根据相关的责任认定报告确定事故原因；三是对一些技术含量高、理赔人员难以把握的原因，可委托专门的技术鉴定部门或科研机构进行事故原因分析和鉴定。其次，结合保险基本原因，对照保单有关保险责任和除外责任的规定，对是否属于保险责任进行判定。首先要根据保险的近因原则，判断导致损失的最主要、最有效的原因，确定是否属于保险责任；其次是掌握条款开发的本意，不简单根据字面理解生搬硬套。1、审定保险责任时应根据有关部门的技术鉴定和事故证明，结合近因原则，对照保险条款最终确定是否属于保险责任；2、多种原因同时发生且均属保险责任范围内的事故，应赔偿所有原因造成的损失，但要分别计算赔款；3、多种原因同时发生，其中既有保险责任范围内的原因又有保险责任范围以外的原因时，只赔偿由保险责任范围内原因造成的损失。4、如果造成保险标的损失最直接最主要的原因不属于保险责任或属于除外责任的案件，不承担保险责任，当多种原因无法区分时，可协商比例赔偿；5、对于拒赔案件，应掌握充分的证据，复杂案件的拒赔意见应同法律部门共同商定。五、损失核定环节 （一）确定受损标的的赔偿范围1、对于火灾、洪水、爆炸等原因造成保险标的的灭失，若受损标的为固定资产应根据固定资产明细账、卡片帐及坐落地点核定损失；若为流动资产因其残留物相对较少，因此核实较为困难，应详尽掌握受损商品、原材料、产成品、半成品、包装物、低值易耗品的明细帐、进货发票、销售发票、仓库保管帐、入库单、出库单等资料以核定损失；2、在保险单生效后购入的固定资产发生损失时，如未办理增加保额的批改手续或未附加“增加资产扩展条款”时，不属保险财产，不予负责；3、存货的损失金额确定（1）已支付货款，同时收到存货并且办理了入库手续，但尚未记帐的存货，应根据购货发票、运费单据以及存货入库单等有关凭证确定损失金额；（2）已支付货款，但尚未到达企业的在途存货，应办理其它保险（如货运险）或由运输部门办理保价等，不应在财产保险中负责；（3）计算账单尚未到达，货款尚未支付，但实物已到达企业的存货，如果按存货合同价格或暂估价格已入账，予以负责。否则不予负责。4、保险财产地址转移，但未办理批改手续，不予负责。5、委托加工材料，委托代销商品受损，如承保了本科目并在承保坐落地点出险，可予以负责；6、对于保险事故发生前已损坏的保险标的，如因保险事故发生后增加了新的损失，只负责新增加部分的损失，如两者不易划分时，可与被保险人协商按比例赔付。（二）确定施救费用的赔偿范围1、保险事故发生时，施救是被保险人应尽的义务，所发生的施救费用应按以下原则从严掌握：（1）以发生保险责任范围内的灾害事故为前提；（2）以减少保险财产的损失为目的；（3）以保险事故发生时支出的费用为界限；（4）以费用支出是否“必要”、“合理”为标准。2、在发生洪水灾害时，为了防止保险财产损失，采取紧急措施如堵口、排洪等所消耗的物资和费用，可予以负责；3、为抢救保险财产到最近安全场所的临时堆存、摊晒等各种费用，以及临时搭盖简易货棚的工时费，可以负责，但危险状态解除后如不及时搬回，延期存放的费用不予负责；4、对因施救保险财产造成施救工具的损坏、灭失或直接用于施救的物质消耗，可以负责。但不包括各种器材装备的折旧费，也不包括公安消防队扑救火灾时损坏、灭失的消防器材及消耗的燃料、灭火剂等；5、洪灾后，为施救、保护、整理保险财产而清除其本身及周围淤泥的合理费用可酌情负责。但为清除存放保险财产的车间、建筑物、仓库内外淤泥的费用，以及为便于交通和环境卫生而清除淤泥的费用，不予负责；6、发生火灾时，公安消防队扑救火灾所发生的费用，不予负责；7、出险单位员工参加施救、整理工作，属应尽的义务，其工资一般不应负责，但因施救而发生的加班费、餐费，施救、整理工作中发生临时雇用人员的工资，可以负责。六、赔款计算环节 （一）固定资产的赔款计算固定资产由于其具有在使用过程中原有实物形态相对固定、静止的特性，使其理赔工作与流动资产相比，一般情况下，较容易进行，处理并不复杂。计算赔款时，应根据固定资产定损情况，在掌握保险价值的基础上确定赔款金额。1、外购的固定资产分为不需要安装的固定资产和需要安装的固定资产两种形式。在处理财产基本、综合险或财产（一切）险附加重置价值条款时，不需要安装固定资产的保险价值应包括买价、增值税、进口关税等相关税费，以及为固定资产达到预期可使用状态前发生的可直接归属于该资产的其它支出，如运输费、装卸费和专业人员服务费等。需要安装的固定资产保险价值在前者的基础上加上安装调试费等费用；2、被保险人自行建造的固定资产，在处理财产基本、综合险或财产（一切）险附加重置价值条款时，其保险价值为建造该项资产达到可使用状态前发生的必要支出，包括工程用物资成本、人工成本、交纳的相关税金以及应分摊的其他费用；3、当固定资产发生全损后按原值赔付时，不能再支付其增值税、进口关税、安装费、运输费、装卸费和专业人员服务等费用，因这部分已包含在固定资产原值中；4、对于下列受损固定资产，如果保险单未予特约承保，出险受损后，应予以剔除不予赔付。（1）条款规定的特约财产和不保财产；（2）以经营方式租赁方式租入的财产；（3）代保管财产；（4）替外单位修理的机器设备；（5）报废财产；（6）折旧完毕仍在使用的财产。（二）在建工程的赔偿处理在建工程如按帐面余额承保，全部损失按保险金额赔付；部分损失应按保险金额与出险时的工程投入量的比例赔付。（三）流动资产（存货）的赔偿处理存货指企业在正常生产经营过程中持有以备出售的产成品或商品，包括仍处在生产过程中的材料和物资。具体为原材料、在产品、半成品、产成品、商品及包装物、低值易耗品、委托代销商品等。需要注意的是，为建造固定资产等各项工程而储备的材料物资，虽然同属于材料，但由于是用在建造固定资产等各项工程，并不属于存货，理赔时应予以剔除。另外，企业的特种储备以及按国家指令专项储备的资产也不属于存货的范畴，不应在存货范围内赔付。计算企业存货损失时，应结合其存货的会计核算方法进行分项理算。（四）关于增值税的赔偿处理注意事项1、经税务机关确认为一般纳税人企业，其存货记账采取价税分离方式，其采购货物支付的增值税，凡专用发票或完税证明中注明的，不计入所购货物的采购成本，而作为进项税额单独记账。进项税和销项税能抵。同时，我们所承保的存货账面余额中一般也不含税，因此对货物损失中的增值税不负责赔偿。经税务机关确认为小规模纳税人的企业，其采购货物支付的增值税，无论是否在发票上单独列明，一律计入所购货物的采购成本。存货价税一体，且不能抵扣，对货物整体损失负责。判定是否为一般纳税人企业，要根据税务部门的认定资格来确认。2、固定资产受损的，如果需重新从市场购置或维修，一般其发票价格含增值税，增值税的赔付与否分为两类情况：（1）非生产性单位，主要看承保时该固定资产的入账方式，承保时账面原值中若含税，一般则承担增值税。（2）生产经营性单位（主要是指生产、销售货物或者提供加工、修理修配劳务的单位），分为三种情况：一是，对于指机器设备发生全损后，需重新购进固定资产并按固定资产规定要求入账的整台或整套机器设备，以及房屋建筑类发生全损或部分损失后，被保险人需要新建、修缮及装饰房屋、建筑物的，若承保时该固定资产原值中含税，则需要承担增值税。二是，凡是机器设备类修理支出（修理费用或零部件更换费用）达到固定资产改良标准的，作为资本性支出，增加固定资产的原值，一般不予抵扣，应赔付该类修理支出的增值税。一般符合下列条件之一的固定资产修理，应视为固定资产改良支出：发生的修理支出达到该固定资产原值20%以上；经过修理后有关资产的经济使用寿命延长二年以上；经过修理后的固定资产被用于新的或不同的用途。三是，机器设备类发生部分损失的，凡是修理支出达不到固定资产改良标准的，应为经营性支出，一般属于增值税可抵扣范围，因此不论其承保时该固定资产账面原值中含税与否，均不赔付该类修理支出中的增值税。因此，在日常理赔处理中若无法判断修理支出是否达到固定资产改良标准的情况下，一般应考虑应先把修理费用或零部件更换费用中的增值税先行剔除。若该类单位坚称其进项税不能抵扣，赔付时必须要把增值税专用发票抵扣联原件放入赔案，防止其双重获利。 机器损坏险理赔实务 第一节 理赔实务一、受理案件 受理案件是指保险财产发生损失事故后，被保险人根据保险条款规定，及时通知保险人，保险人登记相关报案信息、核对被保险人保险情况并做出是否派员赴现场查勘的过程。1、95506接到报案后，应详细询问保单信息。询问保单关键信息，如保单号、被保险人等，通过核心业务系统查实保单期限、承保险别、批单等信息，了解有无分保、共保情况，为受理案件做好准备。2、根据承保信息，详细询问出险日期、地点、损失情况、施救措施、预计损失金额、报案人姓名、与被保险人的关系、联系电话等，并详细记录。应根据承保险种的不同，有针对性地询问有关出险信息。3、案件信息记录后，应立即调度查勘人员前往查勘定损。如为共保或系统内部联保案件，当接报案公司为首席承保人时，应立即通知其他共保或联保方，同时按照有关协议决定是否召集其他共保或联保方共同参与现场查勘；如果接报案公司为非首席承保人，应立即通知首席承保人，并按照有关协议决定是否参与现场查勘。4、委托查勘。保险标的位于异地的，应做好委托查勘手续，并及时跟踪，必要时自行派员参与查勘。5. 对报案金额超过50万元的赔案，各机构应在当日通知总公司理赔部门。二、查勘定损 查勘定损是指接到调度后，查勘人员立即赶赴现场进行查勘，准确了解出险时间、地点、原因，并协助被保险人施救、拍照、估损、索取有关单证，做好现场取证、损失清点、文字图像记录的工作过程。（一）查勘准备1、查勘岗应注意收集抄单、投保单及其附件、合作协议等资料，了解承保项目、保险金额、免赔为制定查勘定损方案做好准备。相关承保资料应由业管部门复印自原始档案，确认与原件相符，并注明复印日期，资料涉及多份的，应注明张数并加盖骑缝章。2、要做到双人以上查勘现场，根据95506填制的出险受理单或出险案件抄单及承保资料，制定查勘计划和方案，做好查勘分工。3、查勘前应准备好查勘工具，如照相机、皮尺等。对重大赔案应使用相机的摄像功能，条件允许的，可带摄像机进行摄像。4、查勘时应准备出险通知书、财产险理赔资料清单、财产保险理赔查勘记录、财产险现场查勘记录、受损财产清点记录等理赔单证。（二）查勘具体工作内容1、核实出险时间、地点。核实出险日期是否在保险期限内，受损标的所在地点是否与保险单中载明的地址相一致。2、查明出险原因。通过查验出险标的的损失情况，在出险现场对当天值班主管、操作人员、周边目击人员进行取证，同时对设备运行记录、交接班情况、设备台帐、设备定期检修、效验记录、保护装置工作情况等进行复制取证。尽可能要求被取证方签章确认，初步掌握出险原因。同时应争取消防、气象、电力等部门的支持和配合，必要时还可聘请有关部门或专业技术人员进行事故鉴定，为准确定责提供可靠的依据。对原因不明或有疑点的应会同被保险人及相关职能部门共同保护现场，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定。3、初步确定保险责任。查勘人员应向被保险人索要出险设备的“产品使用说明书”，以便了解设备的使用情况，判断事故的发生是必然还是偶然，进而判定是否为保险责任。根据现场情况初步判定保险责任，但不轻易在现场向被保险人表态。4、现场拍照、绘制草图：现场照片是保险事故现场的真实记录，力求清晰、准确、完整的效果，注重体现出险地点、现场概貌、引发事故的重点部位、重点损失部位及保险财产的受损数量、受损程度等。对受损设备一定要尽量找到设备铭牌，拍照或拓印取证。必要时在拍照设备旁贴上标注或用黑板标注。此外还要绘制现场草图，标明区域内机器设备的安放情况等，并作简要的文字说明。5、现场施救：督促和协助被保险人，及时清理现场，采取有效措施，做好事故发生中或发生后的施救工作，避免损失的进一步扩大。6、分类清理受损设备，记录受损设备名称、厂牌、型号、数量，了解其工作用途，必要时还要清点未受损设备的名称、数量，同时根据被保险人提供的损失清单与受损财产进行核对，受损财产清点记录应要求被保险人签章确认。7、查对会计资料：出险后，应及时查阅被保险人的会计帐册、报表、原始票据等。必要时应封存被保险人财务报表和有关台账，组织专门人员查帐，以便核实被保险人机器设备的账面数量、价格，同时查验投保时的会计明细帐，了解投保时的设备类型、数量及保险金额，并与保险单进行对照，同时要做好查帐笔录，索取资产负债表等各种查帐资料复印件，并请被保险人签章确认。核查帐目混乱的企业时，应有熟悉业务的财务人员参与，必要时可考虑聘请会计师事务所的注册会计师或专业理算机构参与查帐。对可能出现道德危险的被保险人，应及时封帐以保全证据。8、确定损失：可根据受损财产的保险金额、损失程度及施救费用等，核定分类财产损失金额及合计损失金额，填制定损协议书，要求被保险人确认后在定损协议书上签章。定损方案需经相应级别的核赔人员审核通过。9、查勘人员在损失原因难以确定或在确定保险标的损失时涉及到较强的技术性或损失较大时，要提出是否聘请公估机构、技术专家或权威技术鉴定部门核定损失的建议，同时，应注意聘请的机构或人员须得到被保险人书面同意，以免日后引起纠纷。10、根据授权和转授权规定，对于超过本级公司理赔权限的案件，应及时报上级公司，并按照上级公司的决定处理。 11、了解出险标的是否存在重复保险，如重复保险要核实所有保单的保险金额及其明细，以便计算赔款。12、向被保险人索取涉及赔案处理的资料。如：出险证明材料、索赔报告、技术鉴定材料、有关财务资料等。（三）缮制查勘记录查勘记录是查勘人员反映整个查勘工作过程和内容的工作报告，是进行审核、确定赔偿范围和赔偿金额的重要依据。查勘记录必须做到要