手术科室住院志.doc

卫生院手术科室住院志住院号：姓名 性别 年龄 民族 出生地 籍贯 婚姻状况工作单位及电话 职业家庭住址及电话联系人地址及电话 联系人入院日期 记录日期 病史陈述者（姓名） 与患者关系 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况： 1 良好 2 一般 3 较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状：1 无 2 有循环系统症状：1 无 2 有消化系统症状：1 无 2 有 泌尿系统症状：1无 2 有血液系统症状：1无 2有内分泌代谢症状：1无 2有神经精神症状：1无 2有生殖系统症状：1无 2有运动系统症状：1无 2有传染病史：1无 2有其他预防接种史：1无 2有 3不详 预防接种药品手术外伤史： 手术：1无 2有 手术名称及时间： 外伤：1无 2有 外伤情况及时间：输血史：1无 2有： 1全血 2 血浆 3成份输血 血型 输血时间 输血反应：1无 2有 临床表现药物过敏史：1无 2有 3不详 过敏药品名称 临床表现个人史： 经常居留地： 地方病地区居住史： 吸烟史：1无2有 平均 支/日，时间 年 戒烟：1否2是 时间 饮酒史：1无2有 平均 两/日，时间 年 戒酒：1否2是 时间 毒品接触史：1无2有 毒品名称 时间 其他婚育史： 结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次 1.自然生产次2.手术产次3.自然流产次4.人工流产次5.早产次6.死产次配偶健康状况：1良2差 月经史：初潮年龄 岁 经期 天 末次月经： 年 月 日 周期 天 绝经时间： 年 月 日经量：1少 2正常 3多 痛经：1无 2有 经期不规则：1无 2有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在 患病名称 已故 死因 母：健在 患病名称 已故 死因 其他： 以上病史记录已经陈述者认同。 陈述者签名： 时间：体 格 检 查生命体征：体温 脉搏 次/分：（1规则2不规则 ） 呼吸 次/分 （1规则2不规则 ）血压 / mmHg一般情况：发育：1正常2不良3超常 营养：1良好2中等3不良4恶病质 表情：1自如2其他 检查合作：1是 2否 体型：1无力型2正力型3超力型 步态：1正常 2不正常 体位：1自动体位2被动体位3强迫体位 神志：1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7深昏迷8谵妄皮肤、粘膜：色泽：1正常2苍白3潮红4发绀5黄疸6色素沉着 皮疹类型及分布： 皮下出血类型及分布： 水肿部位及程度： 肝掌：1无2有 蜘蛛痣：1无2有 部位： 其他：淋巴结：浅表淋巴结肿大：1无 2有 描述： 头部： 头发分布：1正常 2异常 描述 其他 眼：突眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔：1等圆等大2不等（左 mm，右 mm） 瞳孔对光反射：1正常 2迟钝(左 右 )3消失(左 右 )其他： 耳：外耳道分泌物：1无 2有（左 右 性质 ） 乳突压痛：1无 2有（左 右 ） 听力障碍：1无 2有 描述 鼻：鼻翼扇动：1无 2有 分泌物：1无 2有 性状 副鼻窦压痛：1无 2有 部位 口腔：唇 粘膜 舌 扁桃体 咽 齿 颈部：颈项强直：1无 2有 下颌距胸骨 横指 颈动脉：1搏动正常 2搏动增强 3搏动减弱 肝颈静脉回流征：1阴性 2阳性 气管：1正中 2偏移（左 右 ） 甲状腺：1正常2肿大 描述 血管杂音：1无2有描述 胸部：胸廓：1正常2桶状胸3膨隆4凹陷（左 右 心前区 ） 乳房：1正常2异常 胸骨叩痛：1无 2有 肺：视诊：呼吸运动：1正常2异常 触诊：语颤：1正常2异常 胸膜摩擦感：1无2有（左 右 ）皮下捻发感：1无2有 部位 叩诊：1正常清音 2异常 听诊：呼吸音：1正常 2异常 部位 心：视诊：心尖搏动：1正常 2未见 3增强 4弥散 心尖搏动位置：1正常2移位(距左锁骨中线：1内 厘米2外 厘米) 触诊：心尖搏动：1正常2抬举性3负性搏动 震颤：1无2有 部位 时期 叩诊：心相对浊音界：1正常2缩小3消失4扩大（左 右 ）听诊：心率 次/分 心律：1整齐2不齐 心音：1正常2异常 杂音：1无2有 部位 时期 性质 强度 传导 周围血管征：1无2大血管枪击音 3Duroziez 双重音杂4毛细血管搏动 其它：5奇脉6交替脉7水冲脉8脉搏短绌腹部：视诊：外形：1正常2膨隆3舟状腹4蛙腹 胃型:1无2有 肠型：1无2有 腹壁静脉曲张:1无2有（方向 ）手术疤痕：1无2有（描述 ） 触诊：1全腹柔软2腹肌紧张 部位： 压痛：1无2有 部位： 反跳痛：1无2有 部位： 肝： 胆囊： Murphy 征： 脾： 肾： 腹部包块： 其他： 叩诊：肝浊音界：1存在2缩小3消失 肝上界：右锁骨中线 肋间 移动性浊音：1阴性2阳性 腹水 度 听诊：肠鸣音：1正常 2亢进 3减弱 4消失 气过水声：1无 2有 血管杂音：1无2有 部位： 直肠肛门：1未查 2正常 3异常 外生殖器：1未查 2正常 3异常 脊柱：1正常 2畸形（ 凸）3压痛（部位 ）四肢：1正常 2关节红肿（部位 ） 3关节强直（部位 ）4