中医护理文件书写规范.doc

中医护理文件书写规范中医护理表格的正确书写是中医医院护理管理的基础，也是临床诊断、治疗、护理的依据，是病人住院期间治疗、护理、用药情况的真实记录，可为中医临床护理、教学和科研提供丰富的资料，作为护士应掌握其正确的书写原则和方法。 一般书写原则 态度严谨、实事求是。记录内容全面、及时、准确、真实。运用医学术语，语句通顺，简明扼要，无错别字。各种文件除特殊规定外，要用钢笔书写，字迹清楚、工整，无涂改或贴补。 署名处须签全名。如有带教学生，应以如下方式署名：老师/学生姓名。度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。 书写方法 体温单 体温单是病历的首页，用于记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、入量、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目。可以反映出病人一周生命体征的变化情况，帮助医生了解病情变化，为医疗和护理工作提供依据。 体温单的绘制虽然复杂，但它有一定的格式和要求，因此掌握体温单的绘制方法是十分重要的，正确的绘制方法，可以使病人的基本情况一目了然，也为护理质量检查打下基础。绘制要求 各项内容绘制准确，标记清晰，不可混淆。 保持整洁，不可涂改。 医嘱本 医嘱是医师为患者制定的各种诊疗措施，医师对患者所进行的一切治疗、饮食、化验、检查及其应准备的事项和出院都必须写在医嘱本上，然后由护士按医嘱种类，分别抄录在长期医嘱单和临时医嘱单以及各种护理执行单上（如已实行医师直接将医嘱开在医嘱单上的医院，此本可取消）。 医嘱本使用的内容和要求如下： 每日早晨上班时，由主班护士用蓝笔在原医嘱下划一条蓝线标记，并用蓝笔写“日间医嘱”及日期（或印章）。夜班护士接班时则用红笔在原医嘱下划一条红线标记，并写明“夜班医嘱”及日期（或印章）。 医嘱一律由医师用蓝笔书写，如有错误不可涂改或划去，要用红笔在原医嘱上重叠写“取消”二字，并签名。开医嘱时必须详细填写患者床号、姓名、医嘱内容及签名。 未执行的医嘱，需要更改或取消时，必须由医师与主班护士联系，用红笔在原医嘱上重叠写“取消”并签名。 医嘱必须经医师签名后方可有效，一般情况下不执行口头医嘱，只有在抢救或手术过程中，医师提出口头医嘱时，护士必须向医师复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但仍需由医师及时补写在医嘱本上。长期医嘱：有效期24小时以上，当医师注明停止时间后即失效。护士在处理医嘱时，将医嘱按项目分别转抄在各种护理执行本（服药本、治疗本、护理本等）和有关卡片上后，在标记栏内打红“”，抄写在长、短期医嘱单上，则在标记栏内打蓝“”，转抄者须签全名。 临时医嘱：有效期在24小时以内，应在短时间内执行或立即执行的医嘱。执行后在标记栏内打铅笔“”，执行者在医嘱后注明执行时间并签全名。 长期备用医嘱（PRN医嘱）：必要时用，有效期在24小时以上，医师应注明间隔时间，在注明停止时间后即失效。护士每执行一次要在临时医嘱单上记录一次。 临时备用医嘱（SOS医嘱）：在12小时有效（日间医嘱只能在日班有效，夜间医嘱只能在夜班有效），该医嘱如已执行，应由执行护士在标记栏内打铅笔“”，注明执行时间、签名并转抄于临时医嘱单上；如未使用，则在该医嘱上用红笔重叠写“未用”二字，并进行交班，不转抄在临时医嘱单上。 凡停止的长期医嘱，必须用红笔在各种护理执行单及有关卡片上消去，在停止的医嘱上标上红色“DC”或划一条红线表示。 医嘱处理后，每班护士必须自行查对，并对前一班转抄的医嘱进行核对。每天大查对一次（二人以上将医嘱本、医嘱单、各种执行单等）进行核对，每周由护士长组织总核对一次，核对后签名。发现错误及时纠正。同一时间有多项医嘱，医师、护士可在上、下行签全名，中间用“”表示即可。 病区交班报告 交班报告是病区一天来病人流动情况、新入院病人情况、重要病情变化、治疗与护理情况及需要注意的事宜，作以简明扼要的记录，由各班护士负责书写，作为向下一班护士交班的书面依据。所以，通过交班报告，可以了解病区全天的工作状态。作为值班护士要在全面掌握病区情况的基础上，抓住重点，详实记录，使护理工作重点有序地继续下去。 病区交班报告分日间和夜间报告，按三班交接（白班、小夜、大夜），日间由主班护士书写，夜间由值班护士书写。由大夜班护士在第二天晨会上作24小时口头综合交班。 具体书写要求 按要求逐项填写各眉栏项目，字迹工整，标记清楚，统计数字要准确。 白班用蓝笔书写，夜班用红笔书写 使用医学术语描述病情，简明扼要，重点突出，符合辨证施护要求。 书写顺序 书写顺序除突然特殊病情变化外，一般可根据下列顺序交班： 出院、转出病人。 新入、转入病人。 手术（分娩）、危重、发热病人、需做事先准备的特殊检查、治疗和手术的病人。 书写内容 报告出院、转出病人：要注明床号、姓名、住院诊断、治疗情况及离开病房时间；转出病人还要注明转向何院何科。 新入院和转入病人 左侧栏内：第一行注明病人的床号、姓名，下面先写中医诊断后写西医诊断，若无中医诊断可只写西医诊断。再用红笔于诊断下面的中间注明“新入”、“转入”等。 右侧栏共分三栏，白班、小夜班、大夜班，无论何班次接收新病人均应在相应栏内：首先报告时间、当时测的体温、脉搏、呼吸、血压等，其时间写在前面与纵线并齐，不空格。 另起一行报告患者的性别、年龄、入院时间、入院方式（步行、搀扶、轮椅、平车等），简要病史、主要病情（主证、舌脉），主要治疗处理措施，主要辨证护理要点及特殊检查和注意事项。书写时要突出中医特色，运用中医术语描述病情，或用中、西医医学术语描述，语言简练，用词恰当。 手术、分娩病人 左侧栏内：第一行注明病人的床号、姓名，下面先写中医诊断后写西医诊断，若无中医诊断可只写西医诊断。再用红笔于诊断下面的中间注明“手术”、“分娩”等字样。右侧栏内应报告病人的生命体征、去手术室时间、自手术室回来时间、手术名称、麻醉方式、病人一般情况、清醒时间、主要治疗、伤口有无渗血、引流情况、是否自行排尿、排气等。 产妇还要报告产程经过、分娩时间、方式、恶露及缝线情况、是否自行排尿及婴儿性别、体重、哭声等。 危重、发热病人 左侧栏内除写明一般项目外，还应用红笔标明“”（危重标记）、“发热”等字样。 右侧栏除记录当时生命体征外，还应说明病人当天的主要病情变化、临床表现、舌脉、二便、处理、治疗情况及护理注意点。 注意：死亡病人还需要记录抢救经过、用药、心跳呼吸停止时间等。 特殊检查或治疗的病人 应报告检查准备情况、检查时间、治疗手段、效果反应、需要注意和下一班需要完成的事项。次日手术的病人还应报告术前准备情况、情志变化情况、术前用药等。 最后，还应注意：三班交接内容要有连贯性，下一班要对上一班交代的特殊病情及注意事项有所观察和交代。另外，夜班除报告病情外，还应报告病人的睡眠情况。书写完毕，白班在当日报告首页写上年、月、日；各班于页末签全名。 危重病人护理记录单危重病人护理记录单又称特别护理记录单，用于危重、抢救、大手术及特殊治疗，需要严密观察病情的病人。记录要及时、准确无误。 眉栏项目、页数、白班填写内容一律用蓝钢笔，夜班用红钢笔填写，记录后须签全名。 按特护级别要求，定时测量并记录体温、脉搏、呼吸和血压。如遇病情变化和抢救时，随时记录。未填的空格，在日期和血压前后两栏内以对角红斜线划上，以表示不再填写。 治疗栏内只填写药名、浓度、用法和其它治疗措施名称；如给氧、除颤、吸痰、胃肠减压等（用量不应重复填在此栏内）。 眉栏内已注有单位的，记录时只填入数量，不需重复写单位名称。 严格记录出入量。入量包括食物、饮水、给药、输液（固体食物应换算含水量）；出量包括二便、痰液、呕吐物、各种引流液、汗液、出血量等。统计出入量及总量必须准确无误。 日间出入量由白班小结一次，在白班最后一次记录的下面划一条横线，同时将日间总入量和总出量分别记录在相应的栏内；24小时出入量由夜班总结，在最后一次记录的下面划一条红横线，于横线下写