师宗现代医院内科病例护理计划.doc

5.3.4.1 B1师宗现代医院内科病例护理计划139床 周新生 男 48岁 于2013年8月4日1时22分入院主诉：呕血、黑便1天现病史：患者自诉一天前无明显诱因出现呕血1次、具体量不详，呈非喷射性呕吐，解柏油样大便1次，伴头昏，患者自病以来神清、精神、饮食、睡眠差，体重无明显变化入院诊断: 上消化道出血【护理诊断】1) 体液不足 与上消化道出血2) 活动无耐力 与上消化道出血3) 恐惧 与消化道出血对生命威胁有关4) 潜在病并发症 休克 5) 有窒息的危险 于呕血反流入气管有关6) 知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的知识【护理目标】1）发热引起心身反应减轻至消失2）体温下降至正常3）能说出发热的原因及学会物理降温方法【护理措施】1）嘱患者绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅。合理安排日常生活，避免劳累、精神紧张，保持乐观情绪。注意避免引起上消化道出血的病因及诱因。 2）治疗护理 迅速建立有效静脉通道，注意监测输液速度，及时准确地补充血容量，给予止血类药物，输液开始时宜快，但应该观察患者病情调节输液量和速度，避免引起急性肺水肿。尽量避免服用对胃粘膜有刺激的药物：如阿司匹林、吲哚美辛、激素类药物等。 3）严密观察病情变化 密切观察生命体征的变化，并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化。如出现血压下降、心率加快、脉细速、面色苍白、出冷汗、皮肤湿冷等，提示发生微循环血流灌注不足，应及时报告医生。观察呕血与黑便的次数、性状及量。观察尿量，准确记录出入量。4）心理护理 对于大量出血的病人应注意陪同护照顾，及时处理不适症状，使其有安全感。向患者及其家属解释各项检查、治疗的目的，以减轻恐惧心理。5）根据病人文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的方法，向其介绍有关预防上消化道出血的有关知识，以减少出血的危险。告知病人遵从医嘱，不要滥用处方以外的药物，同时调整生活起居，不要过度劳累，避免长期精神紧张。戒烟戒酒，注意合理饮食。教会病人和家属如何判断早期出血征象、应急措施和及时就诊方式。【健康教育】1) 心理指导 指导病人保持安静配合治疗，有利于止血，紧张、恐惧的心理能使肾上腺素分泌增加，血压增高，可诱发和加重出血。2) 饮食指导 【护理评价】病人主动述说发热原因，会操作物理降温体温降为正常，发热引起心身不适已消失2. 27床 王福荣 男 82岁 于2013年7月22日 8:44入院主诉 ：咳嗽咳痰胸闷，呼吸困难现病史：患者自诉20年前无明显诱因出现咳嗽、呈阵发性连声咳，咳痰、为白色粘痰，量少、不易咳出；时感心慌、心悸，活动时感胸闷、呼吸困难，无双下肢水肿、痰中带血；饮食，睡眠尚可，二便正常。入院诊断 ：肺心病失代偿期 【护理诊断】 1 ）气体交换受损 ： 与低氧血症co2潴留 ，肺血管阻力增高有关 2 ）清理呼吸道无效 ：与呼吸道感染 ，痰黏稠有关 3 ）体液过多 ：与心脏负荷增加，心肌收缩力下降 ,心排血量减少有关 4 ）活动无耐力 ：与肺、心功能不全或缺氧有关 5 ）睡眠型态紊乱 ：与呼吸困难不能平卧环境刺激有关 6 ） 潜在并发症 ：肺性脑病 ,电解质紊乱 【护理措施】 1 ）鼓励病人咳嗽给予拍背，促进痰液排出，改善肺泡通气。 2 ）经鼻导管持续低流量吸氧，氧浓度一般在25%30%，氧流量1-2升/分必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。3 ）有水肿的病人宜限制水、盐摄入；准确记录24小时出入量4 ）改善营养状况，应摄入高蛋白、高维生素、易消化饮食 5 ）鼓励病人进行腹式呼吸、缩唇呼气等呼吸功能锻炼。 6 ）遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物的疗效和不良反应；病人烦躁不安时应警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等情况发生，切勿随意使用安眠、镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病。 7 ）改善睡眠首先要保持安静、舒适的环境，避免强烈光线刺激和噪声。【健康教育】1 ）向病人和家属介绍疾病发生、发展过程及去除病因和诱因的重要性。 2 ）鼓励病人戒烟，介绍戒烟的成功个案，指导戒烟方法 3 ）避免吸入尘埃、刺激性气体，避免进入空气污浊的公共场所 及接触上呼吸道感染者 4 ）指导病人适当休息，坚持呼吸锻炼和全身运动，但避免活动过度5 ）指导病人合理使用药物和注意观察药物的不良反应，保持呼吸道通畅，坚持家庭氧疗和定期随访。3、15床 陈爱平 男 24岁主诉: 中上腹疼痛20小时余现病史: 患者自20小时前无明显诱因感腹痛，以中上腹为甚，疼痛呈持续性，体位改变时疼痛加重无缓解，经相关检查后，初步诊断为胰腺炎 ，饮食、睡眠尚可。入院诊断：急性胰腺炎【护理诊断】1、 疼痛 病人上腹部疼痛，持续并呈阵发性加剧。与胰腺化学性炎症及腹膜炎有关。2、体液不足 病人口唇干裂、皮肤干燥及弹性降低，外周血管充盈不足。与体液丢失过多及不正常摄入有关。3、恐惧 病人烦躁不安、反复询问疾病的治疗方法、效果和预后。与对疾病认识不足有关。4、知识缺乏 缺乏促进疾病康复和自我保健的知识。病人不知道如何面对当前的情况，有不良的饮食习惯。与知识的来源不足有关。【合作性问题】潜在并发症 休克:与坏死型胰腺炎导致体液丢失和循环改变有关。【预期目标】1、疼痛减轻或缓解2、没有口渴的感觉3、尿量保持正常；4、说出恐惧的感受，5、明确提出与疾病有关的问题；6、能复述疾病发生的常见诱因和基本的卫生保健知识。【护理措施】（一） 解除疼痛1.绝对卧床休息 指导和协助病人取弯腰、曲膝侧卧位，有助于缓解腹痛。因剧痛而在床上辗转不安者应防止病人发生坠床。密切观察和反复评估病人腹痛的程度、部位、范围、性质有无改变，是否出现新的伴随症状如腹肌紧张、腹水等。2禁食 多数病人需要完全禁食13天，目的在于减少胃液和食物刺激胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。禁食期间一般不能喝水，口干者可含漱或湿润口唇。禁食期间应做好口腔护理和输液管理，给予足量生理盐水和葡萄糖液静脉滴注，避免发生水、电解质的平衡紊乱。3胃肠减压 明显腹胀和病情严重经禁食腹痛无缓减的病人，常通过插诶管进行持续的胃肠液引流来减少胰液分泌，从而达到减轻腹痛的腹胀的目的。4解痉镇痛 按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、胆管和胰管得痉挛而止痛。常用药有阿托品或异丙嗪，疼痛严重者医嘱常给地西泮和哌替啶以缓解疼痛。持续应用阿托品应注意有无心动过速、加重麻痹性肠梗阻等不良反应。有高度腹胀或肠麻痹时，不宜用阿托品。5给病人以心理支持 经常巡视病人，了解其护理需要，并及时作出反应。向病人解释引起疼痛的原因、治疗方法和预后，以排除病人的疑虑。指导病人减轻疼痛的方法，如松驰疗法、皮肤针刺疗法。说明禁食、禁水的重要意义，取得病人的配合。（二） 饮食护理 经禁食13天，腹痛基本缓解后，可从少量低脂、低糖饮食开始逐步恢复饮食，应避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白质食物，严格禁酒。在饮食恢复时应注意观察病人腹痛是否重新出现或加重，如有上述情况应考虑继续禁食。对重症病人应考虑给予胃肠外营养，以维持热量和营养的供应。（三） 维持水、电解质平衡 禁食的病人每天的液体入量常需达到3000ml以上，故应迅速建立有效的静脉通路输入液体及电解质，以维持有效血液循环量。严格记录24小时出入液量，观察有无低钾和低钙表现，防止低钙血症可给予静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙。（四） 出血坏死型胰腺炎的抢救配合 急性出血坏死型胰腺 炎病情严重，发展快，并发症多，必须严密观察生命体征，神志、尿量等变化，积极配合对病人的抢救。1.准备抢救用物如静脉切开包，血浆、输液用物、氧气、人工呼吸、气管切开包等。2.病人取休克位或平卧位，注意保暖，给予氧气吸入，密切观察生命体征变化，每日至少2次仔细观察腹部情况，了解有无腹肌紧张、压痛程度和范围、腹水等，作好记录。3.尽快建立静脉通路，快速静脉输液、输血或数学奖以纠正低血容量。纠正低血压使用升压药事要注意滴速必要时在中心静脉压监测下进行快速扩容。4.协助药物治疗 出血坏死型胰腺炎早期应用抗胰酶疗法，常用药物有抑肽酶、生长抑素等通过静脉滴注给药。为防止腹腔继发感染，常给予氧氟沙星、环丙沙星、氯洁霉素、甲硝唑等抗菌药物。5.腹腔内渗液严重者需做好耻骨上切开引流的手术准备。6.对发生呼吸困难、有急性呼吸窘迫综合症病人，应配合作气管切开和配合使用人工呼吸器，以及按医嘱给予静脉注射氢化可的松或地塞米松。（五） 健康指导1.向病人解