急诊科护理常规.doc

急诊医学科专科疾病病人护理常规一、巴比妥类药物中毒 【主要护理问题】 1.急性意识障碍 2.潜在皮肤受损的危险 3.生活自理能力下降 4.沉默、冷漠、易激怒 【护理措施】 1.立即清除药物 予以洗胃机洗胃，洗胃后遵医嘱给活性炭及导泻剂口服或胃管注入。 2.密切观察病情变化 注意神志、瞳孔及生命体征变化，及早发现呼衰和休克征兆，准确记录病情变化。 3.昏迷病人应常翻身、拍背，防止肢体压迫，清洁皮肤，防止皮肤水泡的出现。低温时应注意保暖。躁动病人做好安全护理，防止坠床和外伤。 4.向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使其积极配合治疗和得到充分休息。保持环境安静以减少感官刺激。 5.观察尿量，记录出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。【健康指导】1.指导病人及家属预防受伤的保护性措施。2.指导家属每日用温水擦洗受压肢体，以促进血液循环和感觉恢复。给予肢体按摩和被动活动，保暖时防止烫伤。3教给照顾者协助病人日常生活活动，以减少能量消耗。把常用的生活用品放在病人容易拿到的位置。4.给家属解释病人的发怒行为不是对家属的攻击，鼓励家属给病人心理安慰，倾听病人表达自己的感受。【护理评价】1. 病人意识情况恢复正常。2. 病人皮肤保持完整，降低并发症的发生。3. 生活基本能自理。4. 对生活充满希望和信心。二、毒蕈中毒 【主要护理问题】 1.舒适度的改变 2.有受伤、自伤危险 3.潜在并发症 【护理措施】 1.立即清除毒物、防止继续吸收。 2.卧床休息。 3.遵医嘱使用解毒药，注意观察各种中毒症状，采取相应的措施，观察药物的反应。 4.仔细做好各项记录，加强基础护理，防止并发症。 5.意识障碍烦躁时应加强用床档，必要时进行保护性约束。 6.安排在离护士站近侧房间，便于巡视病人。给予关心体贴病人，注意安全防范，了解患者的心理需要及心理状况，嘱家属守护好，以防发生意外。【健康指导】1.指导病人或家属有关的安全防护措施。2.指导病人出现头晕症状，应卧床休息。3.指导患者多饮水，出汗后及时更换衣服，注意保暖。【护理评价】1.患者能积极配合治疗护理。2.生活基本能自理。3.对生活充满希望和信心。三、一氧化碳中毒 【主要护理问题】 1.舒适改变：头痛、头晕、耳鸣、恶心、呕吐 2.感知改变 3.潜在并发症 【护理措施】 1.患者脱离现场后应放于通风的环境，注意保持呼吸道通畅，防止舌后坠，给予高浓度氧气吸入，必要时行高压氧治疗。 2.绝对卧床休息，保持环境安静。注意保暖，防止自伤和坠伤。 3.密切观察病情变化，注意神经系统症状及皮肤肢体受压部位损害情况，如痴呆性木僵、癫痫、失语、肢瘫、皮肤水泡等。 4.准确记录出入量，注意液体滴速，防止脑水肿、肺水肿及水电解质紊乱等并发症。【健康指导】1.告诉患者及家属一氧化碳中毒的有关知识。2.告知保持呼吸道通畅，保证有效供养，减轻中毒症状。3.保持心情愉快，保证足够睡眠。4.饮食宜清淡，避免坚硬食物。【护理评价】1.患者能积极配合治疗护理。2.患者中枢神经系统症状消失。3.患者脑水肿、肺水肿及水电质紊乱等并发症缓解或消失。四、有机磷农药中毒 【主要护理问题】 1.清理呼吸道无效 2.感知改变 3.潜在并发症 4.恐惧 5.知识缺乏 【护理措施】 1.立即清除毒物 口服中毒者予以洗胃机彻底洗胃，必要时要保留胃管。皮肤接触中毒者，脱去染毒衣物，用肥皂水或1%5%苏打水冲洗皮肤。 2.绝对卧床休息，注意保暖，防止受凉。 3.保持呼吸道通畅 平卧头偏向一侧，定时翻身、拍背，及时清除口腔及呼吸道分泌物，必要时吸痰。准备好气管插管、呼吸机等抢救物品。 4.严密观察神志、瞳孔及生命体征变化。准确记录出入量。 5.对精神紧张、烦躁不安者，遵医嘱给镇静剂，并加强保护措施，防止外伤和坠床。安慰、体贴病人，鼓励病人表达自己的感受，增强病人的自信，使其认识到自身的价值，对自杀病人要防止发生意外。 6.加强反跳猝死的观察，防止在恢复期和进食时因突然病情变化而死亡。 7.做好晨晚间护理，积极预防皮肤、口腔粘膜感染。 8.提供中毒预防和一般处理原则的医学知识。【健康指导】1. 向患者和家属讲解中毒有关知识，减轻或消除患者的恐惧心理，取得配合。2. 插管洗胃后赞禁食，开始恢复饮食后，应从流质软质逐渐到普食。3. 注意阿托品反应引起头晕、视物模糊，烦躁，引发受伤，口干可多喝水。4. 病情缓解后观察55天，注意反跳现象。【护理评价】1. 病人情绪平稳，乐观地配合治疗。2. 无并发症。3. 呼吸道通畅，呼吸频率、节律正常。4. 能够保持良好的意识水平。五、上消化道大出血【主要护理问题】1、体液不足2、活动无耐力3、有受伤的危险4、组织灌注不足5、心输出量减少6、知识缺乏7、恐惧【护理措施】1、安静卧床，双下肢抬高1015角，以增加回心血；保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温，因过热可使周围血管扩张，血压下降；避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理，抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张，同时回答家属的疑问，以减轻他们的疑虑。3、建立静脉通路，立即配血，配合医生迅速、准确的补充血容量，各种止血治疗及用药等抢救措施。开始输液宜快，一般用生理盐水、格林氏液加乳酸钠、低分子右旋糖酐或其他血浆替代品。输血量及速度，可根据出血的程度而定，但肝硬化并静脉曲张出血的病人，输血和输液速度均要慢，以防因为快速补液后静脉压再次升高而再次出血。如进行加压输血时，护士应严密观察，防止输血终末，空气随之进入血管造成空气栓塞。4、严密观察病情（1）每30分钟至1小时测量生命体征一次，如发热者，可给物理降温，严格记录24小时出入量。（2）注意呕吐物及粪便的性状、量及颜色。呕血及便血的颜色和量，取决于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时间短，颜色新鲜或有血块；出血量少，应留时间长则颜色比较暗或黑色。反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色黑便次数增多且稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进，周围循环衰竭的表现经补液输血未改善，或好转后又恶化，血压波动较大等，说明有活动性出血。（3）如有出血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识模糊或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在场内吸收，易引起氮质血症，引起血氨升高，因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠，排出肠内积血，以减少氨的产生和吸收。（5）门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。5、止血措施（1）按医嘱给各种止血药。（2）食道胃底静脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入 ，速度不宜过快，以防出现高血压、心律失常和心肌缺血等副作用，故高血压、冠心病及孕妇忌用。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可），用50ml注射器向胃管内缓慢注入04生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。（4）用8%的去甲肾上腺素盐水，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可24h，口服30ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。（5）如在紧急情况下，要进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。6、饮食护理 大出血伴恶心、呕吐或休克的情况下应禁食：待上述症状缓解后，或出血少无呕吐时，可少量多餐地进食如牛奶、豆浆等富含蛋白质的冷流质。以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功能障碍程度的病人，应予以无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。7、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。六、急性心力衰竭急性心力衰竭是指心脏在相对短的时间内心肌收缩力显著降低和心脏负荷急骤增加或心脏舒张功能严重障碍，导致机体循环和/或肺循环急性瘀血及组织器官灌注不足的临床综合症。【护理评估】1、病史 注意询问有无引起急性心力衰竭的诱因和病因，有无输血、输液过快等病史。2、评估脉搏频率、节律变化；呼吸频率、节律、深度；有无气短、呛咳、咯出粉红色泡沫痰、呼吸困难等。3、皮肤的颜色、温度、湿度、紫绀程度。4、心理反应 焦虑、恐惧情绪，或因极度呼吸困难烦躁不安有窒息感。5、辅助检查 X线心影扩大，肺毛细血管平均压上升，心排血指数降低。【主要护理问题】1、活动无耐力2、睡眠紊乱3、有皮肤完整性受损的危险4、焦虑与恐惧情绪【护理措施】1、绝对卧床，取端坐位或半卧位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢轮扎，严密观察病情，注意患者安全，防止坠床。2、高流量吸氧，流量46Lmin，咳嗽加剧、出现粉红色泡沫样痰时，湿化瓶换30%50%酒精，可用面罩或气管插管加压给氧。3、遵医嘱给予吗啡等药，用药应注意观察神志、血压、有无呼吸抑制等变化。4、严格观察心率、心律、血压、呼吸、每小时尿量，正确记录24小时出入量，及时填写病情记录。5、给患者心理支持，减轻患者的焦虑情绪。6、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。7、根据患者的中心静脉压、尿量等调节患者的输液速度，以防发生急性肺水肿。8、应用强心剂（如洋地黄）时，注意有无恶心、呕吐、厌食、中毒、头痛、失眠、眩晕、黄视、绿视、心律失常等中毒症状。按医嘱给予扩血管药物，尽量避免从中心静脉给药，注意观察周围血管注射局部有无外漏引起的组织坏死，观察用药效果及副作用。9、保持床铺清洁、平整，注意保暖、翻身，水肿部位应轻握轻碰。10、饮食宜清淡、低盐（限盐2g/d）、易消化，少食多餐，保持大便通畅。七、脑梗塞【主要护理问题】1.躯体移动障碍 与偏瘫平衡能力降低有关2.吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关3.语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关4焦虑、抑郁 与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持等有关5.有失用综合症的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关【护理措施】1.脑梗塞急性期或大面积脑梗塞病人，绝对卧床休息，头偏向一侧。2.随时观察血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔的改变、有无抽搐呕吐等。3.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素、易消化饮食，观察病人能否自口进食，进食不同稠度食物的吞咽情况。床旁备吸引装置，如果病人呛咳、误吸或呕吐，应立即让病人取头侧位，及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎，有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲饮食。4.根据医嘱按时给药，抗凝治疗时注意有无出血倾向，如皮肤、黏膜、大小便、呕吐物等的观察。5.尽早做语言训练、构音障碍的康复以发音训练为主，遵循由易到难的原则。6.有肢体功能障碍，病情稳定后，进行指导功能锻炼，制定活动计划。7.做好基础护理，防止各种并发症的发生（压疮、口腔炎）。八、心肌梗死【主要护理问题】1.疼痛：胸痛 :与心肌缺血坏死有关。2.活动无耐力 ：与心肌氧的供需失调有关。3.有便秘的危险 ：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4.恐惧 ：与剧烈疼痛伴濒死感有关。5.知识缺乏 ：与缺乏本病相关知识有关6.心输出量减少 :与心肌缺血坏死有关7.自理能力缺陷 :与疾病需卧床休息有关8.潜在并发症：心率失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。【护理措施】1.入院后住监护室（因监护室备有各类抢救药品及物品），便于抢救。2.立即缓解疼痛，给予吗啡等药物止痛，如疼痛持续不缓解，可根据医嘱重复给予，同时要注意生命体征的变化，尤其是呼吸情况。3.急性期（发病后的前3日内）要绝对卧床，尽量少搬动病人，非搬动不可时应轻慢平稳。协助床上进食、大小便等。满足病人的生活需要，并尽量限制探视，避免情绪紧张、激动。无并发症者，第四日可床上活动，无不适可床边活动。4.给予持续心电、血压、血氧监测至少3日，观察心率、心律变化，观察呼吸、血压情况。使用扩血管药物时应注意血压变化；使用利多卡因时注意心率、心律的变化，发现异常情况及时记录，以便及时处理，减少死亡率。5.给予持续低流量吸氧2-3升/分，以改善心肌缺氧及提高血氧含量。6.准确记录出入量，如入量不足或过多，尿量少于30ml/h，应及时通知医生。7.保持大便通畅，病人因长期卧床及