护理专业护理计划书写格式.doc

护理专业护理计划书写格式科别：呼吸内科 病室：6 床号：3床 病案号：130149 入院时间：2010.2.18一.一般资料姓名：李成军 性别：男 年龄：82岁 民族：汉 籍贯：甘肃.武威婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：大专 资料来源：患者本人 入院方式：步入病室 可靠程度：可靠 病历记录日期：2010年2月18日8时30分 入院诊断：慢性阻塞性肺疾病二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1主诉：反复咳嗽.咳痰伴喘息十余年，再发加重十余年。2现病史：病人于10余年前受凉感冒后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息.无咯血.胸痛，曾于抗感染平喘治疗后好转，后病人又多次反复发作上述症状。以冬春季多发，每年持续三个月以上。曾住院诊断为慢性支气管炎.慢性阻塞性肺疾病.支气管扩张。予抗感染平喘治疗后好转出院。4天前病人受凉后再次出现咳嗽，咳白色泡沫痰，量约每天20-50毫升，伴喘息，活动后加重。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。（二）现在身体状况1饮食、饮水情况：尚可2大小便情况：不良 3睡眠情况：差4自理程度：部分自理（三）既往身体状况1既往病史：有吸烟史30余年，约一日一包。2家族史：否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传性疾病史。3过敏史：无过敏史4月经生育史: 无5嗜好：吸烟（四）心理社会状况1人格类型：（请在相应的选项上划“”）独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向2精神情绪状态：紧张3对疾病和健康的认识：部分了解4医疗费用支付形式：自费5适应能力（病人角色）：基本适应6住院顾虑：疾病的恢复情况7主要药物治疗（原则与药物名称）：遵医嘱用药，茶碱类.肾上腺素能受体激动剂，如沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂.抗胆碱能药。三、体格检查（主要阳性体征） T.37 P：70次分 R：24次分 BP：125/72MMHG 神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻及湿啰音，双肺布满哮鸣音。四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺野纤维性病灶，右下肺囊状为除外支气管扩张；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚.粘连;肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查表示白细胞正常，中性粒百分率0.83克，二氧化碳31毫摩尔每升，血气分析PH7.37，PO265毫米汞柱，PCO247毫米汞柱。动脉血气分析，痰液培养。五、目前主要治疗及护理 1.控制感染。 2.支气管扩张药。 3.祛痰药。 4.糖皮质激素。 5.长期家庭氧疗的护理。 6.注意休息及活动安排。 7.给予高热量.高蛋白饮食，并少量多餐。 8.咳嗽.咳痰的护理。 9.呼吸机功能锻炼。 护理计划评分标准学校名称 班级 学号 姓名评 分 项 目要 求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣0.5分5分二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5分5分5分5分三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范15分四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10分五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10分六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20分七、护理记录反映病情的进展与转归10分八、出院指导内容具体，条理清楚5分九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5分指导老师评语指导教师签名: 总分:日期：六、护理计划单 日期护理诊断诊断依据相关因素预期目标护理措施措施依据评价签名2.18 2.192.202.212.221.清理呼吸道无效2.气体交换受损3.活动无耐力4.知识缺乏5.营养失调病人自述咳嗽.气短.呼吸困难患者活动耐力较患病前降低缺乏慢性阻塞性肺疾病的知识低于机体的需要与呼吸道分泌物过多.病人疲乏有关与气道阻塞，呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关与肺气肿.肺部感染引起日常活动时供氧不足有关缺乏疾病的治疗与设施减少，消耗增加有关痰液稀释，能咳出呼吸平稳能认识到合理休息的重要性，体力逐步休息，生活自理能认识和了解疾病患者认识到合理营养，保持标准体重的重要性1. 病人采取舒适的体位，如：采取半卧位和坐位，以利呼吸。2.呼困难，伴低氧血症者，遵医嘱给予氧疗。3.指导病人进行缩唇呼吸，腹式呼吸等呼吸锻炼，以加强胸膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅肢体的锻炼向病人宣教有关疾病的知识补充充足的营养乏缓解力症状患者呼吸困难症状得到改善能说出活动耐力下降的原因，合理安排休息和饮食病人掌握了有关疾病的知识休息.活动等的注意事项患者的营养状况有所改善陈调调陈调调陈调调陈调调陈调调七、护理记录日期护理记录签名2010.02.188：302010.2.198：302010.2.228：302010.2.2411：3014：30患者于8时30分以慢性阻塞性肺疾病步行入科，入科时首测体温37脉搏70次 呼吸24 血压125/72,主诉4天前病人受凉后再次出现咳嗽.咳白色泡沫痰，量约每天20到50毫升，伴喘息，活动后加重，为求进一步治疗故入科，遵医嘱给予二级护理，静脉补液等对症治疗。入科时观察神志清.精神差.咳嗽.咳痰十余年，再发加重4天，遵患者保持心情愉快，积极配合治疗。晨血已抽，等待行相关检查。急性发作期需卧床休息，采取舒适的体位或半坐位。病情缓解后鼓励患者适当增加体力活动。使用高热量。高蛋白饮食。还应注意少吃产气食品，并应少量多餐，如无禁忌每日饮水量至少要1500毫升。观察病人尿量变化及24小时出入量。患者经过6天的治疗与护理，现病情好转，遵医嘱给予出院。出院诊断为慢性阻塞性肺疾病，嘱患者注意休息，保持心情愉快，给予高蛋白.高脂肪.低糖类以及适量多种维生素和微量元素的饮食，可少量多餐进饮食。细嚼慢咽，避免引起便秘，按时服药，定时复查，如有病情反应，随时就诊。出院。陈调调陈调调陈调调陈调调陈调调八、出院指导病因诱因吸烟，职业性粉尘污染有关临床表现咳嗽.咳痰.气短或呼吸困难.全身症状主要治疗长期家庭饮食.多喝水.稀释痰液用药指导遵医嘱对症治疗饮食指导高热量.高蛋白.易消化饮食功能锻炼指导呼吸锻炼休闲指导戒烟戒酒疾病预防定期复查，不适随诊自我调节保持心情愉快护理专业健康教育计划评分标准学校名称 班级 学号 姓名评 分 项 目要 求满分实际得分健康教育计划评分眉栏项目记录完整，无漏项10分健康教育需求能反应病人心理社会状况项目齐全，陈述规范内容全面，符合病情需要20分护理诊断护理诊断命名