护理病历1.doc

霍城县中医医院 护 理 病 历科 别：内一科 患者姓名：汪作胜性 别：男年 龄：32岁住 院 号：43515诊 断：肾病综合征责任护士：王晓梅 霍城县中医医院患者入院评估及告知单科室：内一科 床号：18 住院号：43515入院诊断：肾病综合征姓名：汪作胜 性别：（男 女） 年龄：32（岁） 民族：汉族 药物过敏：有 无入院方式：步行 轮椅 平车 扶入 抱入 陪 护：无 有意识状态：清醒 烦躁 嗜睡 昏迷 患者视力：良好 模糊 减退 丧失活 动：自如 障碍（进食、洗漱、排泄）偏瘫 自理能力：完全 部分 不能置 管：无 有（名称 ） 辅助用具：无 有食 欲：正常 欠佳 增加 下降 疼 痛：无 有皮肤状况：完整 水肿 压疮或破损（部位 ） 吸 烟：无 有心理状态：良好 焦虑 恐惧（原因 ） 饮 酒：无 有疾病认识：了解 部分 不了解 沟通能力：良好 困难生命体征：体温:36.6 脉搏:72次/分 呼吸:19次/分 血压:120/70mmHg入院宣教告知要点1、 介绍科室的环境、设施、主任、护士长及责任护士，以方便患者沟通。2、 住院期间无特殊情况不要离开医院，有事外出需经主管医生或值班护士许可后方可离开。3、 在病情需要时，医嘱会要求您留守陪护，如陪护有事离开病人，请告知护士。4、 请遵守医院的探视制度，不要在病区及走廊吸烟。5、 请您注意节约用水、电，爱护床单元设施，若人为损坏，需照价赔偿。6、 请您妥善保管好贵重财物，防止失窃。7、 病房床头墙壁备有呼叫器，如需要帮助请按呼叫器。8、 入厕或洗浴时请您勿将门锁死，老人、小儿及体质弱者最好有家属陪同或请护士协助。9、 打水、饮水时请不要将水洒在地面上，老年及体质弱者注意稳起慢行，以防跌倒。10、 昏迷、躁动、意识障碍者或小儿、老年患者等，请加床护档，以免坠床。11、 使用热水袋时请在护士指导下使用，暖水瓶倒水时请抓稳慢倒，防烫伤。12、 夜间下床入厕时，请先开灯，扶好、站稳，活动不便者请呼叫护士协助。13、 住院期间、护士会根据您的病情及时进行专科健康知识的指导。评估宣教时间：2013年03月14日14:10时 患者签名：汪作胜护士签名： 王晓梅 家属签名： （与患者关系 : ）住院期间特殊护理操作告知（留置针、微量泵、约束带、PICC等）告知时间护理操作项目患者或家属理解、知晓签名操作护士签名3月14日14:10留置针汪作胜王晓梅 霍城县中医医院护 理 计 划 表 姓名：汪作胜 住院号：43515 第 1 页日期护理诊断（问题）及诊断依据护理目标护理措施评价签名2013-3-142013-3-142013-3-14焦虑、恐惧或绝望：与对疾病缺乏了解，对疾病的治疗效果没有信心有关气体交换受损与受凉引起缺氧有关排尿异常与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 消除病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理呼吸通畅排尿通畅1、关心、了解病人，在护理工作中注意发现病人的情绪变化，根据病人的需要及接受能力提供信息 。2、安慰病人，用通俗易懂的语言帮助其分析有利条件和因素，克服悲观消极情绪，增强对治疗的信心，使病人积极配合治疗和护理。 3、介绍病区环境、制度、床位医师、责任护士，使患者尽快适应环境。1 观察动脉血气的改变 2 持续低流量吸氧 3 卧床休息 4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响 5 协助清除痰液 6 深呼吸，有效咳嗽1 卧床休息 2 密切观察生命体征 3 保持室内空气清新，注意保暖 4 鼓励病人多饮水 5 遵医嘱应用抗生素 6 观察病人尿液的颜色，性状，量的变化消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗入院后动脉血气分析能维持在正常范围，维持气道通畅。缺氧纠正。泌尿通畅 1周后尿检接近正常王晓梅霍城县中医医院护 理 计 划 表 姓名：汪作胜 住院号：43515 第 2页日期护理诊断（问题）及诊断依据护理目标护理措施评价签名2013-3-142013-3-14咽痛与炎症反应，感染有关。 有皮肤完整性受损的危险与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。病人3 天内咽部炎症消失。出院时皮肤完整1按医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物疗效 2 给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食 3 口腔护理每日1次，饭后漱口 1加强皮肤护理，骨突出按摩每日2次。 2 翻身2h1次 3 加强病人营养 4 观察记录病人皮肤受压情况，认真交换班3天后咽痛好转无压疮发生王晓梅霍 城 县 中 医 医 院病 人 出 院 评 估 表姓名：汪作胜 床号：18 住院号：43515 出院诊断：肾病综合征一、出院评估（一）疾病转归：痊愈 好转 稳定 自动出院 死亡（二）住院期间共提出护理诊断 5 个，解决 5 个 仍存在的护理问题：无二、出院指导（一）饮食指导：加强营养，合理饮食，低盐饮食。（二）休息与活动：劳逸结合 多卧床休息 增加锻炼（三）注意事项：1、自我调节情绪，