护理病历2.doc

霍城县中医医院 护 理 病 历科 别：内二科 患者姓名：伊其德性 别：男年 龄：32岁住 院 号：36071诊 断：慢性肾小球肾炎责任护士：王晓梅 霍城县中医医院患者入院评估及告知单科室：内二科 床号：13 住院号：36071 入院诊断：慢性肾小球肾炎姓名：伊其德 性别：（男 女） 年龄：32（岁） 民族：汉族 药物过敏：有 无入院方式：步行 轮椅 平车 扶入 抱入 陪 护：无 有意识状态：清醒 烦躁 嗜睡 昏迷 患者视力：良好 模糊 减退 丧失活 动：自如 障碍（进食、洗漱、排泄）偏瘫 自理能力：完全 部分 不能置 管：无 有（名称 ） 辅助用具：无 有食 欲：正常 欠佳 增加 下降 疼 痛：无 有皮肤状况：完整 水肿 压疮或破损（部位 ） 吸 烟：无 有心理状态：良好 焦虑 恐惧（原因 ） 饮 酒：无 有疾病认识：了解 部分 不了解 沟通能力：良好 困难生命体征：体温:37.6 脉搏:84次/分 呼吸:21次/分 血压:150/80mmHg入院宣教告知要点1、 介绍科室的环境、设施、主任、护士长及责任护士，以方便患者沟通。2、 住院期间无特殊情况不要离开医院，有事外出需经主管医生或值班护士许可后方可离开。3、 在病情需要时，医嘱会要求您留守陪护，如陪护有事离开病人，请告知护士。4、 请遵守医院的探视制度，不要在病区及走廊吸烟。5、 请您注意节约用水、电，爱护床单元设施，若人为损坏，需照价赔偿。6、 请您妥善保管好贵重财物，防止失窃。7、 病房床头墙壁备有呼叫器，如需要帮助请按呼叫器。8、 入厕或洗浴时请您勿将门锁死，老人、小儿及体质弱者最好有家属陪同或请护士协助。9、 打水、饮水时请不要将水洒在地面上，老年及体质弱者注意稳起慢行，以防跌倒。10、 昏迷、躁动、意识障碍者或小儿、老年患者等，请加床护档，以免坠床。11、 使用热水袋时请在护士指导下使用，暖水瓶倒水时请抓稳慢倒，防烫伤。12、 夜间下床入厕时，请先开灯，扶好、站稳，活动不便者请呼叫护士协助。13、 住院期间、护士会根据您的病情及时进行专科健康知识的指导。评估宣教时间：2012年02月24日18:00时 患者签名：伊其德护士签名：王晓梅 家属签名： （与患者关系 : ）住院期间特殊护理操作告知（留置针、微量泵、约束带、PICC等）告知时间护理操作项目患者或家属理解、知晓签名操作护士签名02月24日18:00留置针伊其德王晓梅 霍城县中医医院护 理 计 划 表 姓名：伊其德 住院号：36071 第 1 页日期护理诊断（问题）及诊断依据护理目标护理措施评价签名2012-2-242012-2-242012-2-242012-2-24焦虑、恐惧或绝望：与对疾病缺乏了解，对疾病的治疗效果没有信心有关排尿异常与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。体液过多与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。 头痛与水钠潴留，肾素水平升高有关。消除病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理泌尿通畅水肿消退血压平稳1、关心、了解病人，在护理工作中注意发现病人的情绪变化，根据病人的需要及接受能力提供信息 。2、安慰病人，用通俗易懂的语言帮助其分析有利条件和因素，克服悲观消极情绪，增强对治疗的信心，使病人积极配合治疗和护理。 3、介绍病区环境、制度、床位医师、责任护士，使患者尽快适应环境。1 卧床休息 2 密切观察生命体征 3 保持室内空气清新，注意保暖 4 鼓励病人多饮水 5 遵医嘱应用抗生素 6 观察病人尿液的颜色，性状，量的变化1指导病人进食低盐饮食（23g/2限制进水量3 准确记录出入量4遵医嘱应用利尿剂1 卧床休息 2 监测血压变化，每1/4H并记录3 予低盐饮食 4 遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用患者情绪较稳定泌尿通畅 1周后尿检接近正常1周后水肿消退5天血压平稳 无体位性低血压王晓梅霍城县中医医院护 理 计 划 表 姓名：伊其德 住院号：36071 第 2页日期护理诊断（问题）及诊断依据护理目标护理措施评价签名2012-2-242012-2-24咽痛与炎症反应，感染有关。 有皮肤完整性受损的危险与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。咽部不适减轻皮肤完整1按医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物疗效 2 给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食 3 口腔护理每日1次，饭后漱口 4 测体温1/4H 1加强皮肤护理，骨突出按摩每日2次。 2 翻身2h1次 3 加强病人营养 4 观察记录病人皮肤受压情况，认真交换班3天后咽痛好转体温正常 无压疮发生王晓梅霍 城 县 中 医 医 院病 人 出 院 评 估 表姓名：伊其德 床号：13 住院号：36071出院诊断：慢性肾小球肾炎一、出院评估（一）疾病转归：痊愈 好转 稳定 自动出院 死亡（二）住院期间共提出护理诊断 6 个，解决 6 个 仍存在的护理问题：无二、出院指导（一）饮食指导：卧床休息，优质蛋白质饮食。 减少钠的摄入（二）休息与活动：劳逸结合 多卧床休息 增加锻炼（三）注意事项：1、自我调节情绪，保持乐观。 2、遵医嘱继续抗