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住院首次护理记录单科别 消化内科 床号 23 住院病历号 6875431 姓名 李保国 性别 1 1.男 2.女 出生 1954 年 7 月 2 日 年龄 50 入院日期 2004 年 10 月 11 日 入院方式 4 1.步行 2.轮椅 3.平车 4.其他门（急）诊诊断 上消化道出血 既往史 心脏病 1 1.无 2.有 高血压 1 1.无 2.有 糖尿病 1 1.无 2.有 肾病 1 1.无 2.有其他 1997年诊断“白内障”。 药物过敏史 2 1.无 2.有（ 青霉素 ） 皮肤状况 2 1.正常 2.异常（ 湿冷 ） 饮 食 1 1普食 2.治疗饮食（ ） 睡 眠 1 1.正常 2.异常（ ） 药物辅助 1 1.无 2.有 小 便 1 1.正常 2.异常 ( )大 便 2 1.正常 2.异常 ( 黑便 ) 辅助排便 1 1.无 2.有 专科情况 主诉黑便2天伴呕血8小时，急性病容，贫血貌，剑突下轻压痛。 告知内容 病区环境，卫生制度，作息制度，安全制度，经管医生、护士，绝对卧床、不能自行下床排便，禁食、禁水。 其他 右下肢义肢。 护士签名：王红2004年 10 月 11 日护理记录单（一）姓名 李保国 科别 消化内科 床号 23 住院病历号 6875431 日期时间TP次/minR次/minBPmmHg入量出量病情观察与护理签名项目ml项目ml2004/11/1015:301182285/5510%G.S500患者急诊入院,神Vitk12志清楚,急诊室带5%GS250入液休,留置针穿止血敏12刺于左前臂:通知PAMBA40医生:将患者头偏10%Kcl7向一侧;遵医嘱给予低分子右旋糖苔250氧气吸入,3升/分;心电监护:另建立一条静脉通道,留置针穿刺于左内踝上部;抽血急送血常规,血液定型试验。王红15:451302285/550.9%NS10呕血500患者诉心慌，头昏，洛塞克剑突下隐痛，呕吐一次，为暗红色血液，含血凝块；生理盐水漱口；洛塞克40mg iv。杨梅15:501162280/505%G.S500续液于左前臂留置脑垂休后叶素17针通道，滴速20滴/分。杨梅16:051122185/55凝血酶100口服。新鲜
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