黑龙江医药卫生职业学校 护理专业第七章第四五六节.doc

15第四节 胎盘早期剥离妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。主要病理变化是底蜕膜出血，可分3种类型：显性出血、隐性出血、混合性出血。【护理评估】（一）健康史 详细了解有无以下发病因素：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎等血管病变、腹部受到撞击、挤压，外转胎位术等机械性因素等。（二）身体状况 妊娠晚期或分娩期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血是胎盘早剥病人的主要症状。临床可分为：轻型和重型。并发症：如早剥面积超过胎盘面积的1/2，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。病情严重时可发生子宫胎盘卒中、弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、肾功能衰竭等并发症。（三）心理-社会状况 胎盘早剥病情变化迅速，孕妇及家属常措手不及，担心孕妇和胎儿的安危。子宫胎盘卒中病人甚至有切除子宫的可能，常表现出焦虑、恐惧、悲哀等情绪反应。（四）辅助检查1B超 显示胎盘与子宫壁之间有液性暗区，并可观察有无胎心和胎动。2实验室检查 主要了解病人的贫血程度及凝血功能。重型病人还应检查肾功能。（五）处理要点 以纠正休克、及时终止妊娠，防止并发症为处理原则。根据病情的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大情况等决定阴道分娩或剖宫产。【护理诊断及合作性问题】1组织灌注无效（外周） 与胎盘隐性剥离大量出血导致休克有关。2潜在并发症 弥散性血管内凝血、肾功能衰竭、胎儿窘迫。3焦虑 与担心自身及胎儿安危有关。4预感性悲哀 与胎儿死亡、子宫切除有关。【护理措施】1制止出血，防治休克 严密观察生命体征并记录，注意宫底高度、子宫压痛、子宫壁的紧张度、阴道出血量、颜色、准备评估失血量，如出现休克征象，立即配合医生抢救。重型胎盘早剥，做好手术治疗的术前准备。胎儿娩出后遵医嘱及时给予宫缩剂，按摩子宫，预防产后出血，如发生子宫胎盘卒中，经按摩子宫，注射子宫收缩剂后仍松弛不收缩，做好输血和切除子宫的护理配合。2防治并发症 如发现病人皮下黏膜或注射部位出血、子宫出血不凝、有尿血、咯血及呕血等现象应考虑凝血功能障碍；病人尿少或无尿，应警惕急性肾功能衰竭，立即报告医生并积极配合抢救。定时听胎心，有条件者行电子监护仪监护。嘱孕妇取左侧卧位休息，吸氧，提高胎儿的血氧供应。有胎儿窘迫征象，经处理不见好转者，立即做好剖宫产准备。3消除焦虑 稳定孕妇及家属的情绪，介绍病情及采取的治疗措施，解答疑问，精神安慰，鼓励增强信心，积极配合治疗。4提供情感支持 对胎儿死亡甚至遭受子宫切除的病人，应表示同情、理解，多陪伴病人，建立融洽的护患关系，解除病人及家属的误解和顾虑，消除心理障碍，使其尽快走出阴影，接受现实，恢复正常心态。5健康指导 注意休息，加强营养，促使身体早日康复。保持外阴清洁，预防感染。加强产前检查，预防和及时治疗妊娠期高血压疾病、慢性肾炎等诱因，妊娠晚期避免腹部受伤及长时间仰卧，预防胎盘早剥发生。第五节 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病表现为妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿等症状，分娩后随即消失。该病严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，是目前孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。【护理评估】（一）健康史1病因学说：（1）免疫学说 （2）胎盘浅着床 （3）血管内皮细胞受损（4）遗传因素 （5）营养缺乏2高危因素：寒冷季节或气温变化过大时，精神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱；年轻初孕妇或高龄初孕妇等。3病理变化：基本病理生理变化是全身小动脉痉挛。（二）身体状况1根据妊娠期高血压疾病的分类评估病人的临床表现及严重程度（1）妊娠期高血压 BP140/90mmHg妊娠期首次聘，并于产后10周恢复正常；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。（2）子痫前期 轻度BP140/90mmHg，孕妇20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度：BP160/110mmHg，尿蛋白2.0g/24h或（+），血肌酐106umol/L，血小板100109/L，；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。（3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释。（4）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L。（5）妊娠合并慢性高血压：BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压亲持续到产后12周。2子痫发作典型表现 子痫分产前子痫、产时子痫、产后子痫、以产前子痫多见。抽搐发展迅速，先出现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、双手紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动，持续约1-2分钟。抽搐时面色青紫、意识丧失，无呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢复，重者可陷入昏迷。3并发症 脑出血、心力衰竭、肺水肿、急性肾功能衰竭、胎盘早剥、DIC、胎儿窘迫等到。（三）心理-社会状况 孕妇因担心自身健康及胎儿受到伤害而焦虑不安。部分孕妇及家属缺乏对该疾病的认识，表现出淡漠、不重视，不按时产前检查和及时治疗，从而使病情加重。（四）辅助检查1.尿液检查 2.血液检查 3.肝肾功能检查 4.眼底检查 5.其他检查（五）处理要点1妊娠期高血压 可门诊治疗。保证休息，调节饮食，增加产前检查次数，密切监测母儿状态，必要时给予镇静剂如地西泮治疗，防止病情发展。2子痫前期、子痫 应住院治疗。治疗原则为解痉、镇静、降压、合理扩容和利尿，适时终止妊娠，防止并发症发生。解痉首选硫酸镁。子痫前期经积极治疗24-48小时无明显好转者应及时终止妊娠。子痫病人应迅速控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，抽搐控制后2小时终止妊娠。【护理诊断及合作性问题】1有受伤的危险 与子痫病人抽搐昏迷导致坠伤、唇舌咬伤、吸入性肺炎及胎盘供血不足引起胎儿生长受限、胎儿窘迫有关。2焦虑 与担心疾病危及母儿健康甚至生命有关。3体液过多 与水钠潴留、低蛋白血症有关。4潜在并发症 胎盘早剥、急性肾功能衰竭、心力衰竭、脑出血等。【护理措施】1防止母儿受伤（1）子痫病人的护理1）遵医嘱正确用药，迅速控制抽搐：硫酸镁为首选药物，必要性加用强有力的镇静药物哌替啶或冬眠合剂，降低颅内压给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注。2）避免刺激，以免诱发抽搐。3）专人特护，防止受伤。4）做好终止妊娠的准备。（2）加强胎儿监护：指导孕妇胎动次数，勤听胎心音，必要时B超检查或电子胎心监护。嘱孕妇左侧卧位，间断吸氧，每日3次，每次1小时，及时发现和纠正胎儿宫内缺氧，促进胎儿生长发育。2缓解焦虑 鼓励孕妇说出内心的感受和疑虑，向病人及家属解释病情及提供信息，说明该病的病理变化是可逆的，产后多能恢复正常，增强信心，鼓励主动配合治疗。3减轻水肿 记录液体出入量，每日测体重、腹围，观察水肿变化。指导孕妇摄取入足够的蛋白质，水肿严重者适当限制食盐摄取入以减轻钠水潴留，执行医嘱给予利尿药物。保证充足睡眠（每日8-10小时），左侧卧位，抬高下肢以促进血液回流，减轻水肿。4预防并发症 密切观察生命体征，记录24小时液体出入量，注意子宫壁的紧张度及胎动情况。5健康指导（1）加强妊娠期保健，定期产前检查，发现异常及时处理。（2）进食富含蛋白质、维生素、铁、钙的食物及新鲜蔬果，孕20周起每日补钙1-2克，减少动物脂肪及过量食盐的摄入，可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。（3）保证充足的休息和愉快的心情，坚持左侧卧位以增加胎盘绒毛的血供。（4）在妊娠中期做好监护和预测，预测阳性者应密切随诊。第六节 早产早产是指妊娠满20周至不满37足周之间分娩者。 【护理评估】（一）健康史 核实预产期，询问有无导致早产的高危因素，如孕妇合并急慢性疾病、生殖器官异常、外伤史、过度疲劳、严重的精神创伤等。（二）身体状况1.先兆早产 妊娠满28周后出现至少10分钟1次的规律宫缩。2.早产临产 妊娠满28周至不满37周，20分钟内出现4次或以上规律宫缩，伴有宫颈管缩短75%，宫颈口扩张2厘米，部分孕妇可伴有少量阴道流血或流液。（三）心理-社会状况 如胎儿存活、无宫内窘迫、胎膜未破，原则上应抑制宫缩，尽可能维持妊娠至足月。如胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力提高早产儿的成活率。【护理诊断】1有受伤的危险：与早产儿发育不成熟有关。 2焦虑：与担心新生儿预后有关。【护理措施】1防止围生儿受伤（1）先兆早产的处理：嘱孕妇绝对卧床休息，尽量采取左侧卧位，以减轻宫颈承受的压力并改善胎盘循环；避免刺激宫缩的活动，如乳房护理、性生活等到。严密观察宫缩、胎心音及产程进展，注意破膜情况。遵医嘱应用宫缩抑制剂，如2受体兴奋剂（沙丁胺醇、利托君）、硫酸镁等，同时还应注意观察药物的疗效及不良反应。孕妇精神紧张者，遵医嘱给予镇静剂，如苯巴比妥、地西泮等。（2）早产临产的护理：胎儿娩出前给予产妇地塞米松，促进胎儿肺成熟，避免发生早产儿呼吸窘迫综合征。产程中常规给产妇吸氧，严密观察宫缩及胎心音，并做好抢救新生儿的准备。分娩时协助行会阴切开术，防止早产儿颅内出血发生。加强早产儿护理，常规给予早产儿肌注维生素K1防治颅内出血