护理文件书写规范.doc

护理文件书写规范第一部分：基本要求第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条：应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历应符合病历保存的要求第五条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条：书写过程中如出现错字，在错字上用同种颜色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。清楚请楚上级护士有审查修改下级护士书写的病历的责任第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习、试用期护士书写的病历，应当由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历第九条：护理记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者得法定代理人或者关系人签署同意书。第二十二条（8点）：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第二部分书写内容及要求内容包括：体温单医嘱单临床护理记录单手术清点记录体温单楣栏：病人姓名、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号（均使用正楷字体书写）一般项目栏：包括：日期、住院日数、手术后日数等-日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”。如2010-02-23每页体温单的第1日记跨月的第1日需填写月-日（如：02-12），其余只填写日期。-住院天数：自入院当日开始计数，直至出院-手术（分娩）后日数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。-体温脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区描记栏：40-42 之间的记录：应当用红笔在40-42 之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表达。体温符号体温用蓝色笔描记口温用蓝点表示肛温用蓝圈表示腋温用蓝叉表示描记栏：每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连高热降温后体温的绘制体温描记新入病人每日至少测量4次体温危重病人、手术后病人每日至少测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量；高热病人（39 以上）每日至少测量6次体温，体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。测量体温时，病人如不在病房，回病房后应补测，并画在相应时间栏内，如末测，则在呼吸线10-15次处注明“外出”。如病人拒测，则在呼吸线10-15次处注明“拒测”。脉搏脉搏用红点表示，脉搏间用红线相连。心率用红表示，两次心率之间也用红线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划呼吸用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸的次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。呼吸使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。特殊项目栏（呼吸线以下）包括：血压、入量、出量、大便、体重、尿量、身高等需要观察和记录的内容。-血压：记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）单位：毫米汞柱（mmHg）-入量记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次.单位：毫升（ml）-出量记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）-大便记录频次：应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次“”表示大便失禁“”表示人工肛门单位：次/日-体重记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”单位：公斤（Kg）-身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米(cm)-空格栏可作为需观察增加项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，科在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。医嘱长期医嘱:有效时间24小时以上,医师注明停止时间后即失效。临时医嘱：有效时间24小时以内，护士应在短时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。三、临床护理记录临床护理记录临床护理记录单xls产科护理记录单3.doc新生儿护理记录单2.doc手术清点记录手术护理记录单.doc临床护理记录适用范围：病重、病危患者。病情发生变化，需要监护的患者。眉栏部分：包括科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。填写内容意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度直接将测得数字填写在相应栏内，不需要填写数据单位。吸氧：单位为升/分（L/min），科根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。入量：包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量：包括尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施。书写要求新入院病人应进行全面评估，除病危、病重需记录外，对有护理阳性体征应有记录, 对有压疮、跌倒危险的患者进行筛查，高危患者应有记录。临床护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记录。记录时间应当具体到分钟病情观察记录应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、实施的护理措施和护理效果。抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。大手术后的病人根据术后情况随时记录。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录。危重病人临床护理记录单白班交班前小结12小时（7PM）出入量，夜班交班前总结2