羊水将检测项目及意义.docx

一、产前诊断产前诊断或出生前诊断又称宫内诊断，是近代医学遗传学与临床医学相结合而发展起来的一门学科，是预防性优生学的重要组成部分。它应用近代医学遗传学的方法，直接或间接了解胎儿在子宫内的健康状况，为计划生育工作的开展，控制人口数量，提高人口素质，提供了重要的手段，使生育健康后代的理想，正在成为现实。产前诊断的发展，与遗传学、细胞诊断学、生物化学及产科学本身的发展有密切的关系，而羊水穿剌，胎儿细胞检查，绒毛吸取，羊水、绒毛等细胞培养；经腹穿剌胎儿脐带血管抽取胎血细胞或病原学检査与培养、绒毛活检、影像诊断方法（如B超、X线、羊膜腔造影与胎儿造影）、羊膜腔或胎儿镜、羊膜镜等检查技术的应用等，均为产前诊断开辟了广阔而成功的前景。其中羊水的检查是产前诊断的重要手段之一。古代就有产前诊断胎儿性别的记载，1930年开始做腹部羊膜腔穿剌。自1968年Volenti等利用羊水细胞检查报道首例21三体染色体病（先天愚型）的产前诊断以来，至今已30多年，其间相继开展了绒毛细胞、胎血细胞的产前诊断技术，这是临床细胞遗传学的最大成就之一，我国在这方面也取得较大的进展。受精卵于第7天形成羊膜腔、生长羊水，羊水与胚胎直接接触，羊水中所含的化学物质和细胞成分最能反映胎儿的生理和病理状态，应用羊水进行胎儿情况的分析，已在我国各产前诊断中心及专科医院广泛进行。它已成为医学研究和产前诊断的重要方法而应用于临床。在早孕时期，羊水穿刺可进行染色体病、先天性代谢障碍、神经管开放等疾病的诊断和病原学取材诊断；妊娠20周以后羊水检查可对血型不合、宫内感染等疾病进行诊断；在妊娠34周后，羊水检查可提示胎儿成熟度等。目前产前诊断技术己有日新月异的变化，使产前诊断的范围和确诊率不断地提高，羊水穿刺及细胞培养检查技术，也在不断的改进和发展，进一步显示了它在临床应用中的实用价值。羊水穿剌及胎儿细胞检查可与绒毛细胞检查、胎儿血细胞检查相互补充，辅以上述其他的诊断方法， 则产前诊断胎儿是否正常、有无先天性疾病更为准确。 产前诊断的方法很多。本文重点阐述羊水穿剌及胎儿细胞检查在产前诊断上的应用。二、羊膜腔穿刺技术在产前诊断及治疗上的应用羊水与胎儿有非常密切的关系，羊水中所含的化学物质和细胞成分对胎儿的生理过程及病理变化反应敏感，羊水检查是产前诊断中最常用的方法。（一）羊膜腔穿剌的指征包括诊断性和治疗性指征 1.诊断性指征 (1) 高龄孕妇：孕妇年龄超过35岁后，先天愚型的发生率明显增高，35岁以上的孕妇发生染色体不分离的机会比正常人高许多倍，如2535岁生育21三体儿的机会为0.15%， 35岁以上为1%2%， 40岁以上可达3% 4% ， 一些其他染色体异常也与孕妇高龄有关。 (2) 夫妇一方有染色体平衡易位或倒位：约2% 3%先天愚型为易位型，此类平衡易位的双亲出生先天愚型儿的概率为33%。 (3) 孕妇曾有生育先天愚型患儿史或有家族史者。 (4) 孕妇曾分娩过神经管缺陷新生儿者，或孕期血清甲胎蛋白值明显高于正常妊娠者。 (5) 孕妇有先天性代谢障碍、酶系统缺陷，常染色体或性染色体异常的家族史者。 (6) 产前诊断母儿血型不合者，疑Rh或ABO血型不合。 (7) 孕期病毒、弓形虫感染者。 (8) 了解胎盘功能及胎儿成熟度，特别是对妊娠中毒症、妊娠合并糖尿病，过期妊娠等。 (9) 产前胎儿性别的鉴定。（10疑有胎盘、胎儿功能不全的情况。（11）为诊断胎儿疾病，可在羊水中进行各项有关检查。 2. 治疗性指征 (1) 羊水过多，可减轻母体压迫症状，有时可延长孕期。 (2) 血型不合需要宫内输血术。 (3) 羊膜腔内作治疗性流产或引产。 (4) 注射药物作宫内治疗等。凡有上述情况的孕妇，应由专科医师，进一歩详细询问病史，并向家属解释清楚作羊水穿剌的必要性和危险性以及合并症的可能性。 3. 禁忌证 (1) 妊娠不足14周或超过24周（细胞培养不易成功）；或羊水量过少者，穿刺时可能伤及胎儿。 (2) 适应证不明确。 (3) 先兆流产或稽留流产的孕妇。 (4) 盆腔或宫内有严重感染者。 (5) 单纯要求预测胎儿性别者。 (6) 母体情况很差，不能耐受羊水穿刺者。 羊膜腔穿刺的临床应用羊膜腔穿刺在临床方面应用广泛，既可作产前诊断，也可用于治疗及胎儿保健。 1.羊水穿剌用于产前诊断抽吸羊水，作细胞培养，进行生化测定和染色体检查，可诊断酶系统缺陷，各种代谢异常症，先天畸形，胎儿性别鉴定；抽羊水行离心，沉淀细胞可作酶分析，性染色质Y的分析，细胞核型分析，细胞化学检査和胎儿成熟度的测定。上清液可作生化检查、氨基酸分析、粘多糖分析、a-胎儿蛋白分析、病毒、弓形虫感染检查，胎儿成熟度检测、开放性神经管缺陷、溶血症、放射免疫分析等；注射造影剂，作羊膜腔造影，诊断葡萄胎、胎盘位置异常；胎儿吞咽后了解胃肠道情况；作胎儿造影，诊断胎儿软组织外表异常、胎儿水肿的皮肤水肿。 2.羊水穿剌用于治疗羊水过多者，抽吸羊水，减轻母体压迫症状；血型不合需宫内输血；羊膜腔内注射高渗盐水、前列腺素、高渗尿素、利凡诺、天花粉作治疗性流产或引产；注射药物作宫内治疗。 羊膜腔穿剌的手术并发症及注意事项 1. 羊膜腔穿剌术虽然一般较为安全，但也可能发生下列手术并发症： (1) 胎盘损伤导致胎盘出血或胎盘早剥。 (2) 感染引起羊膜炎。 (3) 孕妇脏器损伤，如子宫旁血管、肠管或膀胱损伤。 (4) 早破水、流产、早产或死胎。 (5) 胎儿或脐带损伤出血。 (6) 羊水栓塞。 (7) 自身免疫由于母血成分带至胎儿所致。 2. 为了提高羊膜腔穿剌术的操作安全性及成功率，应注意下列几点事项： (1) 术前应认真核对适应证及禁忌证，妊娠周数，子宫大小，有无并发症。 (2) 术前做超声波扫描，确定胎盘和胎头部位，胎龄大小， 胎心跳动及是否单胎，选择穿剌点，尽量避开胎盘附着处进针。 (3) 向家属详细说明羊水穿剌的必要性及可能发生的问题， 使家属理解和支持；并向孕妇解释清楚，消除思想顾虑及紧张情绪，使能很好配合手术进行。 (4) 最好采用经腹羊膜腔穿剌，有人从阴道经子宫管进入子宫内口作羊水穿剌，此法取羊水容易污染，羊水细胞培养容易失败，并容易造成流产。 (5) 作白细胞、血红蛋白及血型检查。 (6) 经腹羊膜腔穿刺最好在1620周进行。 (7) 如妊娠月份数大，术前要确定胎位，穿剌点要在肢体 (8) 羊膜腔穿剌应在手术室进行，必须严格无菌操作。 (9) 羊膜腔穿剌术后，应嘱孕妇卧床休息一天，并严密观察胎心、宫缩情况，有无内出血，胎盘早剥、羊水外溢等情况。（四）羊膜腔穿剌术 1.进行羊水穿剌的时间从诊断和治疗的角度考虑，尽量在妊娠早期采取羊水，但妊娠的早期进行羊水穿剌术具有一定的困难和危险。多数专家认为在妊娠期16周为最早能安全抽到羊水的时期。有人主张14周以上就可做羊水穿剌，但妊娠周期15 周时，羊水平均量仅为133ml， 16周时平均羊水量达178ml ，增长率为50 100ml/周。能在胎儿周围形成较宽的羊水带，胎儿浮动。自腹壁穿剌进针容易，不易伤及胎儿。通常抽取1520ml 羊水，只占羊水总量1/201/12，对胎儿和孕妇均无害。据报道羊水细胞经台盼蓝（trypan blue）活体染色后用电镜观察，发现早孕时细胞存活率较高，足月时存活率降低，细胞培养的成功率也低。成功最高时期为1420周。一般认为是在妊娠45月抽取羊水最适宜。关于羊水穿剌的时间问题，尚无统一意见，可根据产前诊断的目的和要求，以及临床治疗的需要，适当地掌握时机，可参考下列几点： (1) 为诊断胎儿畸形，染色体代谢性疾病，遗传性疾病，或血型不合，胎儿宫内感染、胎儿性别鉴定等，可在孕期1620周内进行。 (2) 检查胎儿的成熟度，可在孕期3442周作羊水穿剌。 (3) 如治疗需要宫内输血，通常在孕期2834周进行。 (4) 引产则根据临床需要适当选择时机。总之，在进行羊水穿剌的时间方面，必须全面考虑到羊水量、子宫的大小、胎儿在子宫腔内的所占的比例、穿刺的难易程度、对母体和胎儿的影响，羊水中生活细胞的比例、细胞培养和检查所需要的时间，胎儿被证明为不正常后，何时适合终止妊娠的时间等等情况，都应周密考虑。 2.羊膜腔穿剌的方法在羊膜腔穿剌之前，应用超声波扫描确定胎位、先露部及羊水最大暗区，选择最适当的穿剌点，在超声指引下进行穿剌。超声波能精确地描绘子宫内容物形态，使穿剌点避开胎盘附着部位，以免伤及胎盘及羊水被污染。对双胎可使进针安全而正确，并能分别正确抽取两个羊膜腔的羊水。通常选择胎儿屈侧空隙为穿剌部位，能更可靠的提高操作的安全性和成功率。对于穿剌部的选择，并应注意先露部未入骨盆时，可采用先露下方行羊水穿刺，如先露已入骨盆，可在胎前方三角区进行穿剌，或在胎儿颈部后方穿剌。嘱受穿刺者排尿使膀胱空虚。仰卧手术台上后，向左侧、右侧转身数次，使羊水腔内脱落细胞悬浮。恢复仰卧位后，听胎心音，按常规对腹部皮肤以穿剌点为中心，用碘酒、酒精进行严格消毒、铺上消毒孔巾。进行穿剌时，有专人负责，医生需按手术操作规程穿手术衣、刷手、带无菌手套。为防止胎儿位置发生改变而影响安全操作，最好有另一人员协助固定胎儿位置后，再行穿剌。穿刺针可用1822号带芯腰穿针头。术者在局麻（也可不用）后垂直快速剌入皮肤，通过腹壁、子宫、进入羊膜腔的过程中，会遇到三种不同的弹性抵抗感，一般自腹壁到羊膜腔的厚度为l0cm左右， 当感到阻力消失，有进入囊腔感时，将针芯抽出，用空针抽吸羊水，抽吸速度约7ml/min ，如抽出淡黄色透明水液即为羊水。如羊水有血要等1530秒，若出血停止可换空针抽吸，否则停止操作。如流出血性羊水或无羊水流出，即可将穿剌针旋转，稍或稍退出，往往可见羊水，如仍未见羊水流出，则可将穿刺针拔出一半，再向另一方向刺入，或选择另一穿剌部位，再行穿剌。羊水穿剌成功时抽吸羊水1520ml为宜，过多可引起早产或破膜。标本抽吸后，迅速拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫穿刺点5分钟。用胶布固定纱布，腹壁用加压绷带结扎，休息30分钟即可起床回去。嘱孕妇卧床休息一天，注意有无发冷发热，出血，羊水外溢，子宫阵缩，胎不动或剧烈动等异常情况发生，若有应立即返回医院，以便及时处理。并嘱孕妇两周内避免房事。羊膜腔穿剌所抽吸的羊水标本：一部分羊水作生化测定或分子生物学检查，用沉淀细胞直接检查性染色体。另抽一部分羊水直接放入深色培养瓶中，避免光保存或运送。不要预先离心沉淀，这样可以避免污染并增加细胞生长率。对Rh因子阴性孕妇在羊水穿剌后72分钟内给予免疫球蛋白1ml以保护母体，有效率为98.8%。若是该孕妇已被免疫或者其爱人也是Rh阴性，就不必再注射。由于羊水上清液和未培养的羊水细胞中，生活细胞数量很少，酶的含量极微，可分析的内容有限，故临床应用上主要用培养增殖后的羊水细胞进行检查分析。诊断宫内病毒、弓形虫感染可直接用羊水进行病毒，弓形虫DNA扩增、DNA分子杂变等检测。 3.羊膜腔穿剌中存在的问题 (1) 穿剌失败：据文献报道，羊膜腔穿刺的失败率一般为0.5% 1%。引致失败的原因是多方面的：如子宫太小或穿剌部位太低；误穿到膀胱内尿液（鉴别是否尿液，可检查抽液中有无细胞悬液来加以区别，也可测定抽液中是否含糖和蛋白质，不含则为尿液）；腹壁厚，穿刺时进针不够深；或穿剌到胎盘附着部位，抽出血液后不敢再抽等等原因。 (2) 羊水带血：如开始即抽出血性羊水，提示针尖斜面部分在腔内，部分在宫壁，此时可继续进针少许，抽出羊水后弃去针筒内的血性羊水，换一针筒再抽，就可能抽到透明羊水。如羊水顺利抽出，而始终为血性羊水，则可能针尖剌中胎体或胎盘血管。应停止操作。据文献报道羊水带血一般占6% 10% ，有的报告24%，北京统计占11.7%。 (3) 对孕妇及胎儿的损伤：羊水穿刺，多数文献报道认为一般都安全。首都医院400例羊水穿剌，无一例有并发症。但也有人报告：羊水穿剌损伤孕妇腹壁下动脉，形成腹壁大血肿导致休克；穿剌在胎盘上形成胎盘后血肿而流产；穿刺伤及胎儿一下肢致坏死；穿剌伤及胎儿皮肤致胎儿出生后身上有点状凹痕等等。因此羊水穿剌必须由有经验的医师专人负责进行。 (4) 严防感染：虽然羊水穿剌操作并不复杂，但因穿剌针直接进入宫腔和羊膜腔，如带菌则会引起宫腔感染及胎儿死亡等严重并发症。 (5) 流产：羊水穿剌后可引起针眼羊水外流，出血、以致流产，据报导流产的发生率约为2% ，比对照组略高。 (6) Rh血型问题：如孕妇Rh （-）血型，疑有Rh血型不合，应在穿刺后给孕妇注射抗D球蛋白，如胎盘在后壁附着者则可不给。 (7) 由于羊水穿剌存在上述各种问题，羊水细胞培养也存在一定的失败率，有可能要第二次穿刺等问题均应在穿剌前向孕妇及其家属解释清楚，以便取得孕妇及其家属的充分合作。三、羊水细胞培养（一）羊水细胞培养方法羊水中的细胞来自胎儿的皮肤、羊膜以及胎儿的消化、呼吸、泌尿生殖系统等的脱落细胞。这些细胞都具有胎儿的遗传信息。但羊水穿剌时采到的羊水细胞中，大部分是脱落的衰老细胞，而生活细胞的数量很少，故上清液和未培养的羊水细胞由于生活细胞数少，酶等含量极微，所以可供分析的内容有限，因此，临床应用上，主要利用培养增殖后的羊水细胞进行检查分析，根据其结果作出诊断。羊水细胞培养的方法，据各专家报告略有不同，一般常用羊水离心沉淀，将沉淀搅匀制成悬液接种于培养瓶内在37C进行培养。细胞增殖如已贴壁，每23天换一次培养液。培养1214天左右可以制片（收获）。制片前加秋水仙素使细胞停止在有丝分裂中期。用胰蛋白酶处理使贴壁细胞消化脱落。而后低渗处理，固定，吹片。染色体方法与一般制备染色体标本相同。对有特殊要求的病例可作染色体高分辨分带法或脆性X染色体培养法。用此法培养羊水细胞如生长不够旺盛，生长周期不肯定，细胞老化或生长成孤立小岛时，可作原瓶传代。如细胞能大量繁殖，可从小瓶传至另两小瓶及大瓶，以收获更多细胞， 备作酶测定或DNA分析用。并可作为复核和促留液氮中供长期研究用。另有李水昶等介绍羊水细胞培养法：经腹抽取的羊水，轻轻地离心沉淀，对其上清液作氨基酸分析、粘多糖分析，a-胎儿蛋白的分析。沉渣加0.2ml胎牛血清浮游后移到直径3cm的Falcon 培养 皿上， 其上加盖玻璃。并且用胎牛血清15%的比例及卡那霉素60mg/L的比例，分别向混有2ml的F10合成培养基轻轻地加入，在碳酸培养基中培养羊水细胞。隔日换培养基，培养一周后成纤维细胞充分增殖时，除掉盖玻璃放在含有0.2%胰蛋白酶2ml的最低必须培养基（MEM）孵育约一分钟。把剥离细胞由F10培养基移到稍微大些的茄子形培养瓶中，继续培养34周左右，增殖到可能做酶分析的程度。把充分增殖的细胞再用胰蛋白酶处理，做成细胞浮游液，用生理盐水把细胞充分洗净以后，用于酶分析和其他生化检查，且可在将来与其他病例的酶活性做比较。关于羊水细胞的培养方法，国内外各家报道略有不同。我国多采用两种方法，即密闭式及开放式培养法。密闭式培养法只需用普通恒温培养箱及密封式25ml玻璃瓶；开放式则需用02培养箱及开放式Falcon培养瓶。（二）为使羊水细胞培养易于成功，应注意： 1. 有活力的细胞要有一定的比例有活力的细胞数目随妊娠周数而变化，据孙氏经验，妊娠1225周为1.000 4.000ml。 2. 培养基的品种和小牛血清要经选择 HomFlO或HomF12 培养液成功率较高。小牛血清或牛胚胎提取液含生长素，对促进有活力细胞的生长很重要。 3. 注意影响培养细胞成分的因素如有无母体细胞，霉菌或支原体污染后而影响细胞的生长。 4. 其他因素如抗生素的使用，秋水仙素的用量，C02培养环境的建立，低渗处理和固定时间等。近年来羊水细胞培养的技术有很大的改进，特别是通过染色体高分辨的应用，我国已发现了数百例世界首次报道的异常核型。用羊水培养细胞作酶学检测代谢性遗传病，使许多病种的诊断不断增加。尤其应用YDNA探针及其他病的DNA探针对产前诊断X连锁遗传病及其他一些隐性遗传病也有很多进展。对神经管缺陷的产前诊断，自1972年Brock首先创建采取羊水测甲胎蛋白（AFP）产前诊断该病以来，我国已广泛开展了这项技术， 但在实践过程中，发现该技术尚有其不足之处，如做羊水乙酰胆碱酯酶（AChE）凝胶电泳定性检查则较羊水AFP值为准确。其他如羊水快速贴壁细胞的特殊形态辅以活细胞贴壁率及刀豆素A 不结合型AFP的百分浓度法都属优良方法，能弥补羊水AFP的不足。四、羊膜腔穿剌及胎儿细胞检查在产前诊断中的进展羊水穿剌技术的广泛开展和羊水细胞的培养成功、生化检查等，大大地推动了产前诊断工作。许多蛋白质和酶异常能在羊水或羊水细胞中表达，故可作产前预测。但有些（如苯丙氨酶羟化酶和血红蛋白）在羊水或羊水细胞中不表现，如采用测定酶活性或分析蛋白质则不能作产前诊断，只能进行脱氧核糖核酸（DNA）的分析。目前，我国有条件的医院，多采用三种方法进行染色体病的产前诊断：首先作绒毛法，对疑难病例则做羊水细胞检查，再作胎血培养制片。此三法不能互相代替，但可互相补充，以求得准确。（一）染色体病的产前诊断方法 1. 羊水细胞制备染色体于孕期1618周，经腹羊水穿刺吸取羊水，培养羊水细胞913天，再做核型分析。 2. 绒毛细胞制备染色体法 1973年我国鞍山钢铁公司铁东医院报道。用塑料管或金属管在早孕（4070天）时，从宫内吸取绒毛检査X和Y染色质预测胎儿性别，准确率达93.9% 100%,此法后来在国内外广泛用于遗传病的早孕期的产前诊断。1983、 1984年Simoni发表孕早期绒毛直接制备染色体技术，此法有直接法和培养法两种，直接法是利用绒毛细胞的自然分裂相制片，取材后只需23小时即可进行核型分析，能作为初步报告； 培养法在取材后用胰酶振荡去除蜕膜细胞，放入培养皿内再次酶解，切碎，用F10或50%张氏培养液，50%MEM培养7 14天即可收获制片，如在F10中加1%细胞生长因子更好。关于绒毛取样技术，国内多采用经过宫颈吸取绒毛的盲吸法。国际上则常用B超引导下经腹吸取绒毛活检术。 3胎血细胞培养制备染色体于孕期17周至40周在B超引导下经腹穿剌胎儿脐带血管抽取胎血进行48 72小时培养制片。它能校正羊水、绒毛等细胞培养出现的假嵌合体，诊断脆性X综合征，较羊水、绒毛等技术更具优越性。方法简便安全，为产前诊断先天性代谢病的标本采取开辟了新的途径。穿剌所抽取的纯胎血标本可供检测胎儿血红蛋白病、血友病、先天性溶血性贫血、红细胞酶缺乏症、先天性免疫缺陷、单基因遗传病、宫内感染性疾病、胎儿内分泌疾病、胎儿染色体核型异常等，可检测致癌、致畸，致突变物质对胎儿的影响及药效学等研究。脐血还可作为胎儿基因工程检测的标本。孕晚期取脐静脉血作血气分析可作胎儿宫内窘迫，宫内发育迟缓等产前诊断。（二）先天性代谢病产前诊断现状先天性代谢异常症是由于基因异常而使酶等蛋白分子发生异常，引起代谢障碍的病。本病多为隐性遗传。当酶异常时，在其底物蓄积的同时，应由酶促化而生成的物质也发生短缺。当代谢异常胎儿的体内有过多的中间代谢物蓄积时，其中一部分有时释放到羊水中，对此物质进行测定则可得到产前诊断，培养羊水细胞证明细胞中有中间代谢产物蓄积也可作产前诊断。先天性代谢病的诊断虽然有各种方法。目前多用基因诊断和生化诊断。 1. 基因诊断又称DNA诊断或分析，是在DNA分子水平上对待测其特定基因进行分析，从而对有关的遗传病作出诊断。通常基因诊断技术有斑点杂交、限制性内切酶谱分析、寡核苷酸杂交、限制性片段长度多态性（RFLP）连锁分析及多聚酶链反应（PCR）。 RFLP是产前基因诊断应用最广泛的一项技术。每种限制性内切酶（简称限制酶）切割基因DNA碱基序列有其特异切割点，形成特定长度的DNA片段。该片段通过琼脂糖凝胶电泳分离成一定分布的区带。如基因发生突变，则该酶切点有变化，原来的切割点丢失，新的切割点出现，所形成的DNA片段长度则不相同。这种限制性片段长度的差异反映出基因型的差异。所用的限制酶种类越多，找到合适的RFLP的可能性越大。2.生化诊断通常产前生化诊断方法有特异性酶活性测定， 代谢物浓度的测定和其他辅助诊断技术，例如组织化学检查，放射性同位素掺入试验等。测定羊水代谢物浓度是一个生化诊断办法，目前世界公认用于产前诊断的先天代谢病有： 甲基丙酸尿症（测定甲基丙二酸浓度） 先天性肾上腺皮质增生症（测定17羟孕酮） 爪氨酸血症（测定爪氨酸浓度） Hunter综合征：粘多糖贮积症fl型（MPSII）,测定特异代谢产物以及先天性甲状腺功能低下（测T4、 TSH）在无条件测定特异性酶活性的情况时，可测定羊水中代谢物或代谢产物（包括异常代谢产物）浓度而间接进行产前诊断。近几年来我国开展经母腹取脐血的新技术，进行产前诊断先天性代谢病。1991年Sackuma等报道通过测定母尿酰基肉碱产前诊断戊二酸尿症II型。 （三）神经管缺陷的产前诊断神经管缺陷是指在胚胎时期因某种原因使神经管不能闭合而发生的胎儿畸形，在产前诊断中占有很大的比例。羊水甲胎蛋白（AFP）测定是诊断神经管缺陷产前诊断法之一。AFP在胎儿肝及卵黄囊中合成。合成始于29天胚胎，1020周合成最快，1023周达高峰，后下降至40周达最低值。胎儿开放性神经管畸形时，羊水AFP值可升高10倍。1977年Milunsky报道NTD的产前诊断的准确率为90%。 Smith等（1979）报告测定羊水乙酰胆碱酯酶（AChE）活性早期诊断神经管缺陷。现行的产前诊断方法，分为两大类。 1.影像诊断法包括B超、X线、胎儿造影等。特别是超声波诊断NTD是一种非创伤性的诊断方法，大有代替AFP和AChE检测的趋势。 2实验室诊断法 (1) 羊水甲胎蛋白测定：如羊水AFP值超过正常值三个标准以上，诊断正确率达96%。 (2) 母血清AFP测定：普遍采用血清筛查AFP，常用火箭电泳自显影法及放射免疫法，均简便易行，据报道血清AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上，确诊率为87.5%。 (3) 羊水乙酰胆碱酯酶（AChE）测定：由于AChE是由神经细胞分泌，NTD胎儿脑脊液直接渗入羊水中，故羊水中AChE增多，作聚丙烯酰胺圆盘凝胶电泳法（定性），显示两条白色沉带， 此法特异性较高。 (4) 羊水刀豆素A （ConA ）不结合型AFP检查：据国内外报道NTD测定羊水中ConA不结合型AFP的区分浓度明显低于正常妊娠值。 (5) 羊水培养快速贴壁细胞方法（RAC）：本方法是取羊水15 20ml离心后取沉渣做培养，24小时后观察活细胞贴壁率和细胞形态，正常妊娠贴壁细胞少于所种植活细胞的4% ， NTD则达30%90% ,故定RAC80%为异常值。细胞形态，正常者只有上皮样细胞及胎盘细胞，NTD的活细胞形态则有四种，即空泡细胞，长双极或单极细胞小圆核少浆细胞、多核巨细胞。 （四）胎儿宫内感染的产前诊断妊娠期某些病原感染，病原体可直接侵犯胎儿，从而引起胎儿的发育异常或死亡。目前认为这些病原体主要有五种：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒（II型）、弓形虫及梅毒螺旋体， 其中以前四种在人群中流行广泛，感染率较高，称为TORGH感染。先天性TORCH感染可引起流产、早产、脑积水、颅内钙化， 小头畸形、视网膜脉络膜炎、白内障、小眼、角膜炎、心血管畸形、肺炎、肝脾肿大、黄疸、紫癜、斑丘疹、发热或体温不升。部分感染儿可不表现为上述典型表现。部分在出生后才逐渐出现远期各种永久性缺损，如耳聋或听力减退、智力迟钝、发育迟缓、骨骼异常。也有一些可能影响轻微，不使胎儿发生明显异常。但是，看来可能有更多的病原体还没有到。例如有人报告， 3%的新生儿脐带血中IgM大于220mg/L，这部分脐带血中IgM抗体增高的婴儿，约有半数出生后一年内发生明显的异常，但仅有20%能査出这种IgM抗体的升高是由于上述五种感染引起。病原分离是诊断宫内感染最可靠的方法。但产前自绒毛、羊水或胎儿脐带血中分离病原的技术条件要求高、时间长，阳性率不高。过去临床上多采用检测母血中特异性抗体推测胎儿宫内感染情况，方法有补体结合试验、间接血凝血试验、酶联免疫吸附试验等。但检测母血清抗体并不能直接反映胎儿宫内感染的情况，另外，羊水中一般很难测出特异性抗体，一些宫内感染儿脐血中血清抗体有些呈阴性反应。因此，血清学方法产前诊断宫内感染有一定局限性。随着分子生物学的发展，产前诊断胎儿宫内感染已有突破性进展，Giwer等（1990年）采用聚合酶链反应（PCR）取羊水对宫内弓形虫感染进行了研究，发现10例先天性弓形虫感染儿中8例羊水PCR检测阳性，而羊水弓形虫培养仅4 例阳性。近年来，我国也相继开展了 PCR产前诊断巨细胞病毒， 弓形虫感染等获得成功，并在PCR技术的基础上，以同位素或地高辛标记PCR产物中的特异性顺序的寡核苷酸为探针，对PGR扩增产物进行斑点杂交分析，使检测的灵敏度和特异性大为提高，为宫内感染的产前诊断提供了广阔前景。（五）羊水放射免疫分析在产前诊断中的应用放射免疫分析方法是1959年美国耶洛和贝尔逊首创的。该方法特异性强、灵敏度和准确率高。放射免疫所使用的放射性物质不会进入人体内，更不会损伤胎儿，孕妇只要提供少量羊水或唾液、尿、血，即能产前诊断胎儿疾病。该方法发展迅速，应用范围广泛，已成为医学研究和疾病诊断的重要手段，也是产前诊断的最好方法之一。 1.先天性畸形（1）甲胎蛋白：这是一种由胎儿组织制造的蛋白质。羊水中的甲胎蛋白主要来源于胎儿尿液，小部分来自胎儿胃肠道分泌。妊娠1113周时，羊水中甲胎蛋白浓度最高，以后随妊娠周数增加而逐渐下降。目前，世界许多国家已将羊水中放射免疫分析甲胎蛋白作为产前诊断无脑儿和脊柱裂的常规和可靠的方法。我国各大城市也相继开展了此项工作。妊娠早期，甲胎蛋白和白蛋白是胎儿的主要血清蛋白。正常孕妇羊水中的甲胎蛋白按一定的规律变化，以妊娠3个月时为最高。因此，在妊娠15-19周作羊水穿剌为最适宜，而且也是早期诊断和人工流产的有利时间。另外，胎儿的先天性肾脏病，消化道闭锁，脐疝和骶尾部畸胎瘤等其他畸形，也可引起孕妇羊水和血中甲胎蛋白水平升高。所以甲胎蛋白水平增高尽管不一定都能确诊为无脑儿和脊柱裂，但至少说明是畸形儿。（2） 维生素A：它具有多种生理功能，视力、生长、上皮组织和骨的发育以及精子的发生和胎儿的发育都需要维生素A。正常孕妇，早期血中维生素A水平下降，妊娠晚期上升，分娩时再次下降，分娩后又重新上升。如胎儿为神经管缺损（无脑儿、脊柱裂等）时，放射免疫分析妊娠4、 5和6月羊水中的维生素A其平均维生素A的浓度为5.7/100ml，显著高于正常孕妇3.81ug/100ml。（3） 维生素B12：正常人每日需要3pg，怀孕和哺乳期每日需要4pg，如果妊娠期内或婴儿期缺乏叶酸或维生素B12，则可引起营养不良性大细胞性贫血。正常孕妇血中平均维生素B12为417ng/L。如果孕妇妊娠的头三个月内，放射免疫分析孕妇血中维生素B12和叶酸盐浓度降低，这是胎儿神经管缺损的象征。 2.低能儿（1）甲状腺激素（TH）：呆小症是发生在胚胎期或新生儿期的甲状腺功能低下症，主要表现为智力和生长发育障碍。甲状腺激素对人体的生长有深刻的影响，它是正常人体生长和骨骼成熟所必需的激素。通过孕妇羊水和血中甲状腺素（甲状腺素 T4，三碘甲状腺原氨酸：T3）的放射免疫分析可以产前诊断呆小症。由于甲状腺素药物不能通过胎盘，因此可将甲状腺素药物注入羊水，让胎儿在吞食羊水时，将其一并吞人体内，这是宫内治疗胎儿呆小症的最好方法。 (2) C-肽：宫内生长迟缓儿，是指足月胎儿体重不足2500g者，其原因甚多，其胎儿围生期死亡率高出围生期平均死亡率的三倍，幸存者都出现神经和智力缺陷。放射免疫分析孕妇中期3个月（妊娠的4、 5、 6月）羊水中的C-肽水平，是产前诊断生长迟缓儿的方法之一。孕妇羊水中的C-肽水平较正常体重胎儿普遍低。 (3) 促甲状腺激素（TSH）：是一种糖蛋白，人体血循环中的甲状腺素对垂体促甲状激素的分泌起反馈抑制作用。正常人血中促甲状腺素浓度绝大部分低于3ng/ml或10pU/ml （微单位/毫升）。当血液中甲状腺激素浓度增加时，可抑制促甲状腺激素的分泌；甲状腺激素浓度降低时，可增加促甲状腺激素的分泌。如胎儿是先天性呆小症，可以测定孕妇血中的促甲状腺激素作为筛查的指标。脐血的放射免疫分析也可作放射免疫分析作为呆小症的筛选手段。 3.死胎胎儿在宫内死亡，胎心音消失，娩出时体重在lOOOg以上者，称为死胎，引起死胎的原因很多，常见的有脐带异常，前置胎盘、胎盘早剥、胎儿畸形、胎盘功能不全和宫内感染等。死胎必须极早作宫内诊断，尽早引产。放射免疫分析诊断宫内死胎较为理想，现举例分述如下： (1) 妊娠结合血浆蛋白A（PSPP-A）：该蛋白质的水平随妊娠的进展和胎盘的生长而增加。子痫是围生期胎儿死亡的主要原因。子痫孕妇血桨中妊娠血浆蛋白A比正常孕妇增加一倍，本法可预测该病的发生，可减少或避免胎儿的死亡。 (2) 雌三醇（）：妇女雌激素主要来源于卵巢和胎盘，少量来自肾上腺。孕妇尿中和血中的雌三醇的排出量都是随着妊娠时间的继续而增加。妊娠32周后，收集24小时尿中的雌三醇量12mg以上（1535mg），胎儿多属健康；612mg，胎儿健康可能存在问题；26mg，胎儿可能死亡或健康受有严重危害，必须终止妊娠，挽救胎儿的生命2mg，提示胎儿已在宫内死亡。并可能是无脑儿或胎儿肾上腺先天性功能不全、胎盘硫酸酯酸缺乏和孕妇肾功能明显损害等。但由于24小时尿的收集不太方便，不易准确以及肾脏功能不好可引起误差等原因，有人主张测定尿雌三醇与尿肌,酐的比值来判断胎儿一胎盘功能情况，如妊娠晚期该比值下降，第二次测定又持续低值或较之第一次数值下降50%，应考虑胎儿死亡的可能性；如比值增高，则可能为双胎；如在妊娠32周以后，血中雌三醇的水平经多次测定均在4ng/ml以下，提示胎盘功能减退或胎