ECMO治疗重症暴发性心肌炎一例.ppt

ECMO治疗重症暴发性心肌炎一例 祝某 男 46岁 以 间断发热8天 加重伴意识丧失1天 为主诉于2017 4 22由急诊收入我科 8天前受凉后出现发热 体温波动于38 39 伴头痛 恶心 腹痛 食欲减退 至诊所予以对症治疗 症状缓解 1天前突发意识丧失 至周口市中心医院 后多次出现意识丧失 血压测不出 双眼上翻 四肢抽搐 每次持续约2分钟 紧急予以心肺复苏 查心肌标志物显著增高 急诊来我院 既往体健 吸烟20余年 每天20支 间断饮酒10余年 每次约200ml T36 4 P56次 分 R25次 分 Bp90 50mmHg 多巴胺应用 神志清 双下肺呼吸音弱 未闻及干湿性啰音 心率56次 分 律不齐 心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音 无心包摩擦音 足背动脉搏动可 CVP40cmH20 病例简介 入院当天急查血结果 入院当天急查血结果 入院当天急查血结果 入院当天急查血结果 入院当天急查血结果 入院心电图 入院心电图 入院心电图 入院心脏彩超 床旁胸片 病毒全套结果 问题1 该患者诊断考虑以下哪些可能 急性心肌梗死病毒性心肌炎心肌病Tako Tsubo综合征变异型心绞痛 初步诊断 冠心病急性心肌梗死 病毒性心肌炎 患者青壮年男性 发病前有受凉发热病史无胸闷 胸痛的表现 心脏首发症状为晕厥既往无器质性心脏病病史 有冠心病危险因素 不良习惯 心电图示三度房室传导阻滞 心肌酶 心肌标志物显著升高 胸片示心脏增大 心超示射血分数减低 室壁运动减弱 修正诊断 重症暴发性心肌炎心源性休克 启动重症病毒性心肌炎药物治疗 1 更昔洛韦2 美罗培南3 磷酸肌酸4 维生素C5 甲强龙80mg6 阿拓莫兰7 多巴胺8 速尿9 异丙肾上腺素 问题2 病毒性心肌炎的治疗哪些是合理的 抗病毒治疗营养心肌大剂量VitC激素冲击治疗丙种球蛋白 入院后病情变化 次日查房 血压90 60mmHg左右 多巴胺8 10 g kg min 在应用的状态下心率55 65次 分 异丙肾上腺素 III度房室传导阻滞CVP26cmH20 临时起搏器植入激素 丙种球蛋白冲击加强纠正心力衰竭 治疗方案调整 4月23日夜间 患者再次出现血压下降 60 40mmHg 增加去甲肾上腺素的应用 病情变化 问题3 针对患者目前的心源性休克状态 采取哪项治疗措施更为合理 IABP支持ECMO支持IABP联合ECMO支持左心室辅助装置 4月24日科室讨论后 急诊冠脉造影 冠脉未见明显狭窄ECMO植入 当机立断给予ECMO支持 一种持续体外生命支持疗法 可部分或完全替代患者心肺功能 使心肺得以充分休息 从而为原发病的治疗争取时间 原理 一路管道将体内血液引流至储血罐 由机械泵将血泵入氧合器 经膜肺将血液氧合 排除CO2并加温后再经过另一管路输回体内 主要有单纯辅助肺功能的VV ECMO及同时辅助心肺的VA ECMO两种模式 ECMO extracorporealmembraneoxygenation 体外膜肺氧合 1 挽救治疗2 早期干预3 过渡治疗 最常见于心肺移植患者 为等待供体而行ECMO ECMO的治疗目标 1 循环支持 急性心肌炎 急性心肌梗死导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克 安装心室辅助 人工心脏和心脏移植前的过渡2 呼吸支持 成人呼吸窘迫综合征 新生儿肺疾病3 替代体外循环 肺移植 神经外科 供体脏器支持 急性肺栓塞 ECMO的适应证 1 疾病潜在可逆性2 原发疾病病情的严重程度及进展情况3 合并症及并发症4 社会 经济因素5 禁忌症6 管理经验及团队建设 ECMO患者的选择 问题4 ECMO应用过程中需要警惕哪些并发症的发生 栓塞出血感染溶血血小板减少 ECMO后 ECMO后 出血风险大 谨防DIC输注新鲜冰冻血浆及冷沉淀 ECMO后 输注红细胞2u 为下机准备 输血后复查血凝 ECMO应用4天后 4 28 撤除 ECMO撤除指征 1 ECMO灌注流量减少至机体正常血流量的10 25 血流动力学维持稳定 2 血管活性药物用量不大 且依赖性小 3 心电图示无心律失常表现 4 心脏彩超示心脏射血分数基本正常或轻度减低 5 膜肺氧合器的FiO2降至21 机械通气FiO2小于50 PIP 30cmH2O PEEP 8cmH2O SaO2正常 入院两周患者心率为三度房室传导阻滞建议植入永久起搏器 VA ECMO的适应症心源性休克心肌炎心肌梗死肺栓塞心肌病 为植入装置或移植做准备 心脏手术后不能脱离体外循环心脏大血管创伤 经验与体会 小结暴发性心肌炎病程凶险 迅速的明确诊断并给予针对性的治疗极其重要 暴发性心肌炎进展迅速 当