护理查房05(1).doc

护理业务查房记录1.责任护士：病情介绍 现病史：患者秦素英，女，年龄84，以“纳差、腹胀20天余，黄疸进行性加重7天”为主诉，以“梗阻性黄疸、肝门部胆管癌、胆囊癌、继发性肝癌”为诊断于2014-04-30入院。患者入院时症见：全身皮肤黄染，并进行性加重，伴全身皮肤瘙痒，腹胀、纳差，偶尔出现一过性右上腹痛，大便呈白陶土样，彩超示：肝实质性肿物、肝内囊性肿物、肝内外胆管扩张、肝外胆管内实质性肿物、胆囊结石，上腹部CT示：肝内多发占位，心电图示：窦性心律，ST段改变。查Na：135.6、总胆红素：343、直接胆红素：266.2、白蛋白：34.8，测T36.4，P72次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。既往高血压病史10年，胆囊结石10年。头孢类、青霉素类、海鲜、鱼虾过敏。查舌质暗，苔白腻，脉弦。医嘱外科一级护理，清淡饮食，完善术前检查。中医诊断：黄疸西医诊断：1、梗阻性黄疸 肝门部胆管癌 胆囊癌2、继发性肝癌3、高血压病2.中医辩证及分型： 患者由于内外之湿阻滞于脾胃肝胆，导致脾胃运化功能失常，肝失疏泄，或结石、积块瘀阻胆道，胆液不循常道，随血泛滥而成，查舌质暗，苔白腻，脉弦，辨证为气滞血瘀。3.治疗原则：清热化湿，利胆退黄医嘱外科一级护理，清淡饮食完善检查，于2014-5-1 12:40患者入介入手术室，在局麻下行“经皮肝穿胆道支架置入+外引流术”，术毕于13:40安返病房。患者神志清，精神差，持续心电监护示：窦律，持续低流量吸氧畅，胆道外引流管固定良好，持续夹闭，给予抗生素及保肝药物应用。患者生命体征平稳，遵医嘱于5.2 15:52停心电监护及吸氧。5.4遵医嘱给予胆道外引流管接袋引流，减轻压力，引流管固定良好，引流通畅，引流出黄色液体。患者于5.6出现头晕、恶心，患者神志清，精神不振，遵医嘱于11:19告病重，给予静脉营养支持，纠正低钠血症。患者诉间断右上腹疼痛难忍，遵医嘱于5.7给予镇痛泵持续泵入。5.9患者恶心、呕吐、不欲饮食，遵医嘱给予留置胃管，胃管固定良好，定时给予温开水及流质食物鼻饲。患者现神志清，精神可，未诉恶心不适，偶感腹胀，周身皮肤黄染较前明显减轻，胆道外引流管固定良好，引流通畅，引流出黄色液体，胃管、静脉留置针均固定良好，镇痛泵持续泵入顺利无异常，切口处胶贴固定良好。4.护理问题及措施4.1.疼痛：与湿热瘀于肝胆，肝胆失于疏泄有关护理措施：4.1.1指导患者充分认识疼痛的性质，多与患者沟通，使其保持积极乐观的情绪，怡悦开怀，力戒嗔怒，使气血流畅。4.1.2观察疼痛的程度、部位、性质、及持续时间。指导患者深呼吸，分散患者注意力。4.1.3嘱患者卧床休息，必要时可按摩胆囊、太冲等穴，每次按摩时间1分钟即可。必要时可遵医嘱给予药物治疗。效果评价：患者未诉疼痛。4.2.焦虑：与陌生环境，担心预后有关护理措施：4.2.1.做好入院宣教，介绍主管医生、护士，消除患者陌生感。4.2.2. 多于患者沟通、交流，安慰鼓励患者，帮助病人消除紧张、恐惧等不良情志影响。对病人要关心体贴，使病人情绪稳定、积极配合治疗。让病人了解忧思伤脾，恐则伤肾，要以乐观的态度面对疾病。4.2.3. 患者疼痛时应及时给予精神安慰，做好开导工作，平时指导病人善于克服不良情绪。效果评价：患者现情绪稳定4.3.舒适度的改变：与皮肤瘙痒有关护理措施：4.3.1.保持床单位清洁、干燥与平整、无碎屑，选择棉质柔软的衣物，经常更换潮湿衣物。4.3.2.指导患者保持皮肤的清洁，用温水清洗，剪短指甲，以防抓破皮肤。4.3.3.瘙痒严重时可用清热祛湿洗剂如：苍术、黄柏、白花蛇草等煎汤外洗。4.4.4.禁用碱性肥皂、碱性溶液，防止碱性物质刺激皮肤反而使症状加重。效果评价：患者未诉皮肤瘙痒。4.4.纳差、腹胀、恶心：与肝失疏泄，脾湿不蕴化有关护理措施：4.4.1.保持病房整洁，避免刺激性气味。保持患者口腔清洁，去除口腔异味。4.4.2.指导患者家属每日定时顺时针按摩腹部10-20分钟，以促进患者肠蠕动。可按摩足三里、内关等穴，以调理脾胃。4.4.3.饮食易清淡易消化，忌食豆类、牛奶、红薯等产气食物，多是苹果、番茄、白萝卜等增加肠动力的食物。效果评价：患者未诉恶心不适，偶感腹胀。4.5.营养失调：与低于机体需要量有关。护理措施：4.5.1.给予高蛋白、高热量、高维生素、高碳水化合物，低脂易消化饮食，增加营养。4.5.2.忌食肥肉，油煎、油炸的高脂类食物，以及浓茶、咖啡、辛辣刺激食物，避免食用高纤维食物，以防支架管腔堵塞。4.5.3.可给与芦笋、玉米须、薏苡仁、粳米煮粥食用，以清热利湿，健脾退黄。4.5.4.鼓励患者早期活动，以促进肠功能恢复，增加食欲。效果评价：患者生命体征平稳4.6.管道护理胃管：每月更换一次，妥善固定，喂食前检查胃管是否在胃内，喂食前后用少量温开水冲洗。喂食时保证鼻饲液的温度。留置针：妥善固定，每3-5天更换一次，输液时观察周围皮肤有无红肿，针头处有无渗液。输液前检查留置针是否通畅，输液后使用肝素封管。胆道外引流管：引流管妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量，不定时挤压，保持引流通畅，引流管避免受压、扭曲、折叠，保持切口处敷料清洁干燥，每日更换引流袋，避免感染。效果评价：胆道外引流管固定良好，引流通畅，胃管及静脉留置针均固定良好。4.7.潜在并发症：4.7.1.感染：观察患者体温变化，发热时给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。遵医嘱使用抗生素，预防感染。4.7.2.出血：由于胆汁淤积破坏肝脏细胞，易导致凝血障碍，注意观察有无出血征象，输液及抽血后应嘱家属长时间按压。5.讨论：护师李晓静：可给予双涌泉穴艾灸治疗，以温经通络，醒脑通窍。给予中药分次温服，理气解郁，化痰软坚。中药汤剂易温服，于饭后一小时或空腹饮用效果最佳，注意观察用药效果及反应。给予双足三里艾灸治疗，以温经通络，调理脾胃。护士长薛云丽：患者年老病情较重，各班护士应增强风险意识，及时进行安全评估，对存在的护理问题在高年资护师的指导下及时制定防范计划与措施。严格按照分级护理的要求实施护理，护理记录要详细、及时、准确。做好患者的基础护理、心理护理及饮食指导。护士长刘辉：加强引流管的护理，妥善固定引流管，告知患者家属避免牵拉引流管，导致引流管脱落。护理交接过程中，应检查各管道的外暴露长度，避免管道脱出。引流袋应每日更换，必要时可使用抗反流引流袋，减少感染几率。护士长杜婧：加强巡视，注意观察患者是否发生胆道出血、胆汁漏。注意观察引流液的颜色，如有大量血性引流液应考虑胆道出血，立即通知医生。加强引流管周围皮肤的护理，观察周围皮肤有无红肿、皮疹。定时使用碘伏消毒，防止胆汁刺激皮肤。护士长胡赟燕：与患者沟通时避免使用诱导性提