07枢椎骨折解析.ppt

枢椎损伤 第二颈椎 上海长征医院贾连顺 枢椎损伤 椎弓骨折椎体骨折齿突骨折 第二颈椎 是特殊类型椎体由椎体 椎弓 齿突和较大棘突构成上方齿突和两侧块与寰椎相联下方以椎间盘与颈3相联 枢椎椎弓骨折 简史 1866年 Haughton在一名被处绞刑的罪犯身上第一次发现并描述1931年 Wood Jones发现绞刑中绞索绳结置于颏下总是造成同一种致命的枢椎骨折 脱位 双侧椎弓根骨折 1965年 Schneider在交通事故中发现同样的损伤 而提出术语 Hangman骨折 并作为这种损伤的称谓 基本概念 基本概念 枢椎双侧椎弓根骨折 伴或不伴前滑脱 如有脱位则应为创伤性枢椎前滑脱 Hangman骨折 常表现为枢椎前脱位 因此又称之为 创伤性枢椎前滑脱 Traumaticspondylolisthesisoftheaxis 解剖特点 是枕颈部复合体与下位颈椎连接部前柱 上部是齿突 与寰椎前弓和横韧带及其他附属结构构成寰枢关节 下方藉椎间盘和前 后纵韧带与C3椎体连结 解剖特点 后柱 椎板和棘突较为宽厚坚实 棘突较长且尾部分叉 与其他颈椎棘突有明显的区别中柱 较为薄弱 上关节突靠前 下关节突靠后 两关节突之间为一狭窄的骨质连结 其间又有一椎动脉孔穿越 在解剖上属于一个脆弱部位 生物力学特点 轴向的压力从上到下呈漏斗状到枢椎平面合为一条力线 通过峡部伸展力量作用于齿突产生一个集中点 迫使它在矢状面上绕X轴旋转 此力依靠两个力平衡 一边是张力 作用于前纵韧带 椎间盘和后纵韧带 另一边是压力作用于C2 3小关节突关节 生物力学特点 两个相等和相对的力产生了一个平衡点 位于枢椎上 下关节突之间的峡部 恰好也是解剖上的薄弱处 当应力超出其极限时 将导致骨折 发生机制 超伸展外力是枢椎椎弓部断裂一个主要的损伤机制绞刑中使用颏下绳结的机制 已有大量的研究确定这种损伤 称为Hangman骨折 骨折发生在侧块最前面的部分 或进入椎弓根 并有前纵韧带 椎间盘和后纵韧带断裂 发生机制 在车祸或跳水事故中 损伤机制为过伸和轴向压缩暴力 伸展是由于身体前冲 前额撞击在倾斜的车窗玻璃或游泳池底所致 也涉及了轴向的压力屈曲损伤也可能是Hangman骨折的原因 但这种情况较少实际上 其损伤的各种外力组合依据涉及的具体暴力矢量而定 包括暴力的大小 方向 作用点及作用时间 枢椎椎弓骨折 分类 Francis分类 按照骨折移位 成角和韧带的不稳定情况分为5个等级移位的测量是在侧位片上C2 C3椎体后下缘分别画垂线 测量垂线距离成角是C2 C3椎体后缘分别画线 测量两线交角的度数 Francis分类 级骨折被认为是稳定的 级骨折是不稳定的 级骨折移位超过C3椎体矢径的一半或成角畸形已造成至少一侧C2 3间隙大于正常颈椎间盘高度 Hangman骨折的Francis分类 Effendi分型 型 稳定骨折 骨折线可以涉及椎弓的任何部位 C2 3椎体间结构是正常的 型 不稳定骨折 枢椎椎体显示屈曲或伸展的成角或明显的向前滑脱 C2 3椎体间结构已有损伤 型 移位的骨折 枢椎椎体向前移位并有屈曲 C2 3小关节突关节发生脱位或交锁 Levine和Edwards分型 型骨折 有轻微的移位 韧带损伤轻微 是稳定的骨折 占28 8 型骨折 有超过2mm的前移和不显著的成角 是稳定骨折 占55 8 Levine和Edwards分型 A型骨折 是 型骨折的一种变型 C2 3间显示严重的成角和轻度的前移 骨折线通常不是垂直 而是从后上到前下斜形通过枢椎椎弓 占5 8 型骨折 双侧椎弓根骨折伴后侧小关节突的损伤 通常伴有椎弓骨折的严重移位和成角 及一侧或两侧的小关节突脱位 占9 6 枢椎椎弓骨折 临床表现 临床表现 神经损害发生率和损害程度较低可能是由于前方骨折块向前移位产生椎弓缺损并造成实际上椎管的扩大 脊髓也随之前移 而免受了寰椎后弓的压迫当骨折线涉及枢椎椎体时 枢椎椎体后下方骨质仍留在原位 则出现了脊髓受压的危险 最常见的几种临床表现 颈部疼痛和僵硬麻木和无力 外伤史明确 常是车祸或坠落合并有头和颌面部损伤 位于前额或下颏 多为皮肤挫伤有时可有其它椎体和长骨的骨折 枢椎椎弓骨折 影像学检查 普通X线检查 包括颈椎常规片和断层片创伤性枢椎前滑脱的诊断主要依靠侧位片 侧位片可清楚显示骨折线及移位和成角的情况 据此可作出骨折类型的影像学诊断需注意寰椎 下颈椎有无伴随骨折 对婴幼儿需注意枢椎椎弓根先天性缺损或软骨连结的可能 CT扫描检查 可清楚显示骨折线 移位情况及与椎管的关系CT三维重建有助于对骨折形态的全面了解 MRI成像 了解脊髓及周围软组织情况对整个损伤可有全面的评估为手术入路的选择提供依据 枢椎椎弓骨折 诊断 诊断程序 骨折的分类有无神经损伤有无伴随伤是否为多发伤 包括 枢椎椎弓骨折 治疗 治疗方法的选择取决于骨折稳定程度大多数创伤性枢椎前滑脱患者采用密切关注的非手术治疗可以获得仅有最小畸形的坚固骨性愈合 不融合的发生率很低 治疗 非手术治疗 包括头颈胸石膏 石膏颈托Halo支架 牵引适用于稳定的骨折 Levine Edwards 型 不稳定的骨折 Levine Edwards 型 手术治疗 Levine Edwards 型骨折是唯一需要手术治疗的Hangman骨折因后方小关节突骨折和脱位若不予复位 可引起持续颈部疼痛 手术方法及目的 后路手术复位及 字钢丝固定植骨融合术后路椎弓根钉内固定术 C2 3开槽植骨融合术 前路钢板内固定术手术目的是减压 复位及提供稳定 枢椎椎体骨折 枢椎椎体骨折的报道不多实际上这种损伤并非不常见 只是散在于Hangman骨折和齿突骨折报道中Anderson D Alonzo分类的 型齿突骨折从其定义上就是枢椎椎体骨折 确切地讲并非齿突骨折 枢椎椎体骨折 分类和损伤机制 分类和损伤机制 型 骨折线呈冠状排列的垂直的枢椎椎体骨折其机制包括 较引起Hangman骨折的暴力略少伸展 并伴较小的轴向载荷的暴力作用引起枢椎椎体背侧部位的垂直骨折主要的轴向压缩载荷加伸展暴力作用于额顶部 引起椎体背侧部位垂直骨折加C2 3椎间盘前部断裂 C2椎体前下缘撕脱骨折 伴C1和C2大部分椎体的过伸 分类和损伤机制 屈曲暴力加轴向载荷作用于枕顶部 引起C2椎体垂直骨折 椎间盘断裂 C2复合体 寰椎和枢椎大部分椎体 前移和前纵韧带撕裂屈曲加牵张暴力可引起枢椎椎体后部骨折 椎间盘部分断裂和C2复合体屈曲一个急性过伸和旋转的暴力 型 骨折线呈矢状方向的垂直枢椎骨折即枢椎侧块骨折或枢椎上关节突骨折 其损伤机制是轴向压缩和侧屈暴力通过枕骨髁传导到寰椎侧块再传递到枢椎侧块 引起压缩性骨折 型 骨折线呈水平方向的椎体部骨折即齿突 型骨折 分类和损伤机制 枢椎椎体骨折 影像学检查 普通X线检查 侧位片可显示骨折线通过枢椎椎体背侧 椎体的前方大部分和寰椎一道向前移位 并伴屈曲或伸展的成角畸形 而其椎体后 下部分仍在原处 位于C3椎体上方正常位置 普通X线检查 断层片可清楚显示骨折线及骨折块移位的情况开口位片和冠状面的断层片对 型骨折的诊断非常有价值 可显示枢椎侧块塌陷 寰椎侧块进入枢椎上关节面 CT及MRI检查 CT及CT三维重建对了解骨折的全面信息非常重要MRI可清楚显示脊髓损伤和受压情况 枢椎椎体骨折 临床表现和诊断 临床表现 临床表现特点依骨折类型有所不同 型骨折的患者伴随神经损害的概率较高 枢椎椎体前半部分连同寰椎移位 而枢椎椎体后侧骨折碎片仍留在原位 从而造成脊髓受压的危险 但也有神经功能完整仅有颈部剧烈疼痛为主要症状者 临床表现 型骨折的患者一般不伴有神经损害症状 仅有局部症状 颈部疼痛 僵硬 诊断 根据准确 详尽的病史体格检查结合多种影像学检查结果综合研究 确定暴力作用点 损伤机制 了解枢椎椎体骨折及周围骨骼和软组织损伤情况的全面信息 枢椎椎体骨折 治疗 枢椎椎体骨折的治疗仍应以保守治疗为主如症状无改善或症状改善后停滞 则根据影像学检查所显示脊髓压迫的部位选择手术治疗对 型骨折不能复位者 为防止长期不稳 畸形愈合和退变性寰枢关节炎也可考虑行后路融合手术 治疗 齿突骨折 齿突及其相关解剖 齿突为第二颈椎的特殊附属结构椎体向上柱状突起形若牙齿简称齿突长约14mm 16mm根部较扁前后各有一卵形关节面 分别与寰椎齿突关节面及寰椎横韧带前面相对应组成前后二个关节末端较尖 称为齿突尖上有齿尖韧带 两侧有翼状韧带附着 齿突原属于寰椎椎体的一部分 发育中与其分离 一般在7岁时与枢椎椎体完全融合在发生和发育过程中畸形和变异较多 如齿突缺如 齿突中央不发育等导致该区域丧失稳定性导致脊髓压迫症状 齿突及其相关解剖 齿突的血供 较为复杂可能与枕颈部活动量较大有关由前方进入的中央动脉经齿突尖韧带 翼状韧带及副韧带进入的动脉 在齿突副韧带附着点以上齿突骨折较少延迟愈合及缺血性坏死韧带的过度牵拉或损伤 反复活动引起血供进一步损害造成齿突的缺血性坏死表明经上述韧带进入的动脉对齿突上部的血供甚为重要 齿突骨折 占成人颈椎骨折脱位10 15 漏诊时有发生外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬伴或不伴神经压迫症状者应反复X线检查 包括CT 以免漏诊齿突骨折 齿突骨折的分类 Schatzker分类法临床少用骨折线位于副韧带的上方高位骨折下方低位骨折Althoff分类法临床少用A型B型C型D型A型骨折的骨折线通过齿突峡部Anderson和D Alonzo分类临床常用 Anderson和D Alonzo分类 型齿尖骨折4 型基底部骨折65 型枢椎体部骨折31 指导临床选择治疗方案判断预后 小儿齿突骨折特殊类型骨骺分离 2岁齿突顶端继发骨化中心12岁与枢椎齿突主体融合4岁齿突本身与枢椎椎体融合7岁完成融合在7岁以前齿突骨折以骨骺分离为特征 齿突骨折的机制 水平剪切和纵向压力侧方屈曲暴力过伸暴力屈曲暴力旋转暴力 水平剪切和纵向压力 前后水平方向的外力主要引起韧带结构的破坏不引起齿突的骨折水平剪切 轴向压缩的共同作用齿突骨折的主要机制 侧方屈曲暴力 侧方打击齿突A型 C型 骨折Doherty侧方或斜侧方载荷 型齿突骨折 过伸暴力 通过寰椎前弓传递到齿突造成了骨折 移位其中一个直接的暴力矢量是从前向后的矢量通过头颅传递至寰椎前弓再传递到齿突形成水平剪切暴力 屈曲暴力 铡刀机制完整的横韧带传递足够的能量齿突骨折和向前移位 扭转暴力 承受旋转暴力时翼状韧带已经被最大限度伸展韧带和肌肉均处于紧张状态小关节突关节咬合紧密其他平面损伤可能被减到最小该部位所承受的载荷最大 齿突骨折机制推断依据 骨折类型骨折移位与头面部伴发伤之间的关系 齿突骨折影像学 放射学检查 首选普通X线检查颈椎正位片开口位片颈枕部伸 屈侧位片由于强迫体位解剖复杂重叠常需重复拍片 放射学检查 临床怀疑齿突骨折时常规拍摄2张开口位片2张枕颈部侧位片明确骨折诊断排除假阳性 下述情况需拍摄矢状面和冠状面断层片 普通X线检查提示可疑骨折征象临床怀疑齿突骨折但普通X线片显示阴性明确的齿突骨折但怀疑伴有邻近骨关节骨折者 Ehara将断层片结果分为三类 类断层片证实常规X线平片检查的发现 类断层片显示了更多的发现或损伤内容有了更全面显示 类只有断层片上显示有齿突骨折 齿突骨折X线征象 直接征象骨质中断移位最重要的征象是移位有时齿突侧方成角是唯一的征象解剖变异者应避免误诊为骨折间接征象椎前软组织阴影肿胀仅局限于损伤的定位 Harris 矢状面投影上齿突基底部一个环形阴影显示骨质中断是 型齿突骨折的一个征象 CT扫描 可清楚显示骨折移位的情况尤其在患者处于强迫体位普通X线片上显示不清时骨折伴移位时可在一个环内显示2个齿突影 磁共振成像 可清楚显示骨折移位造成脊髓受压的情况脊髓损伤的程度邻近软组织损伤情况 齿突骨折临床表现 枕部和颈后部疼痛并常有枕大神经分布区域的放射痛颈部僵硬呈强迫体位神经系统的症状和体征轻度截瘫和神经痛最为常见脊髓压迫部位程度症状的轻重齿突陈旧性骨折临床表现较为隐匿 临床表现 齿突骨折诊断 详尽 准确的受伤史和体格检查摩托车事故坠落伤 X线检查主要手段和依据当诊断有疑问时应反复拍片必要时加摄断层片行CT检查 MRI检查 诊断 在横断面上齿突和脊髓各占椎管矢状径的1 3余1 3为缓冲间隙寰椎前弓后缘与齿突之间距离 AO间距 成人2mm 3mm儿童3mm 4mm超出这一范围即应考虑齿突骨折和 或韧带结构断裂 开口位片齿突两侧不对称齿突骨折及类型侧位片可显示骨折类型前或后的移位是否有寰枢椎脱位 齿突骨折鉴别诊断 寰椎横韧带撕脱寰椎横韧带断裂寰枢椎后脱位枕颈部畸形寰椎枕化 颅底扁平 横韧带断裂 AO间距 5mm齿突完整 横韧带撕脱 开口位片上寰椎侧块间出现不规则骨块CT横扫显示寰椎侧块内面的小缺损及游离骨块 寰枢椎后脱位 侧位X线片前弓与齿突位置颠倒在齿突前方或顶端有时可有小的骨折碎片存在 齿突骨折的诊断应包括 齿突骨折的类型有无移位及方向有无神经损伤有无邻近骨骼和软组织损伤有无合并全身其他部位损伤 齿突骨折治疗 不愈合率41 7 72 潜在的寰枢椎不稳定导致神经损害 未经治疗或治疗不当 非手术治疗 石膏固定牵引复位 石膏固定Halo支架固定 石膏固定 无移位的稳定型骨折8 12周后拍片复查临床愈合后仍用颈托保护2 3个月 牵引复位 石膏固定 适用于伴有移位齿突骨折牵引重量一般为1 5 2kg牵引方向及颈部位置根据骨折移位情况而定2 3天内反复床边摄片复查包括前后位和侧位片 复位良好即取中立位维持牵引3 4周维持牵引下取仰卧位施行头颈胸石膏固定3 4个月后拆除石膏摄X线片了解骨折愈合情况过早拆除石膏固定可导致骨折不愈合 头部Halo环固定 可限制86 颈部活动治疗获得较好效果固定时间3 4个月骨折愈合后改用颈托保护2 3个月 头部Halo环固定 治疗不稳定性颈椎损伤时应当拍摄仰卧和直立侧位X线片如果出现过度的活动应当考虑其他替代的治疗方法 手术治疗 前路螺丝钉骨折端间加压内固定术后路融合术脊髓受压部位的减压术 前路螺丝钉骨折端间加压内固定术 手术方法全过程均由影像增强X线从垂直和水平方向进行同步监控钻孔攻丝螺钉置入 钻孔 从枢椎椎体前下方向齿突顶部普通皮质拉力螺丝钉用2 5mm的长钻头中空螺丝钉用1 2mm克氏针到达齿突顶部的后半部皮质 注意事项 螺丝钉长度合适应达到齿突后半部顶部的皮质但不能穿透皮质进入枕骨大孔操作过程必须保护好软组织防止损伤重要结构 关于采用单枚或双枚螺钉 Rilger两枚Double threaded螺丝钉可提供骨折端间压力和旋转的稳定Graziaro Sasso一枚和两枚螺丝钉内固定抗弯曲和抗扭转强度上相差不显著 关于螺钉固定稳定性 螺丝钉固定所提供的稳定性仅为解剖完整时齿突稳定性50 Doherty单枚螺丝钉固定齿突骨折将产生相当于未骨折的齿突一半的稳定性 术后处理 ICU病房观察24小时密切观察呼吸情况3周内携带坚硬的颈托作保护6周后可在休息和洗澡时去除颈托术后6周 12周和24周时复查X线片 禁忌证 一 齿突骨折伴一侧或双侧寰枢关节骨折齿突骨折伴不稳定的Jefferson骨折不稳定的 型齿突骨折不适于行Halo支架或石膏固定者不典型的 型齿突骨折粉碎性骨折或骨折线斜行与预定的螺丝钉进入方向几乎平行 禁忌证 二 C1 2不可逆的骨折移位如陈旧性骨折齿突骨折伴寰椎横韧带断裂不稳定的 型骨折或轻微 型骨折伴有明显驼背畸形限制颈椎的伸展不稳定的 型骨折或 型骨折在老年人伴有退变性椎管狭窄齿突病理性骨折 优点 符合脊柱生物力学要求符合AO ASIF原则保留上颈椎的部分旋转功能 后路融合术 寰枢椎后路融合术钢丝固定术Gallie术式Brooks Jenkins术式经关节螺丝钉固定术枕颈融合术 经关节螺丝钉固定术 俯卧位颈部屈曲以利螺钉放置消毒前再次影像增强X线观察确定无再移位后正中切口从枕后粗隆至颈4 手术方法 显露寰椎后弓颈2 3棘突 椎板 关节突对残留的难复性前脱位可轻柔牵拉枢椎棘突和寰椎后弓使其复位 经关节螺丝钉固定术 手术方法 注意 钳夹反弹可能是致命的故钳夹必须牢靠对残留的难复性后脱位可借助对应力量复位切记复位不能勉强更不宜采取暴力 经关节螺丝钉固定术 锐刀细致解剖枢椎椎板和关节突椎板和峡部的上方用锐的神经剥离子剥离上方显露至寰枢关节后关节囊避免显露外侧的椎动脉否则易致损伤 手术方法 螺钉置入 螺丝钉置入点于关节突内面外2mm下关节突边缘上方3mm以45o角斜向上并稍向内15o左右钻入2 5mm的长钻头从峡部内侧部进入峡部于接近寰椎侧块后下缘进入侧块前方穿过寰椎侧块的皮质 测量长度3 5mm皮质骨丝锥攻丝然后置入螺丝钉避免水平方向钻孔否则不能进入寰椎侧块并可能伤及椎动脉 两侧螺丝钉置入后作C1 2后侧融合选用植骨和后侧钢丝固定方法可增加固定的牢固性和融合率寰椎后弓有骨折或行减压后应融合寰枢关节 寰枢关节融合法 采用锐神经剥离子推开含枕大神经的软组织用一根克氏针钻入寰椎侧块既作牵引又作标志切开关节囊显露寰枢关节小锐骨刀凿除关节面后半部软骨松质骨充填螺丝钉加压固定 经关节螺丝钉固定术 在生物力学上优于钢丝固定术