《医学腹部外伤》PPT课件.ppt

第三十五章腹部损伤汕头大学医学院第一附属医院普外科陈君填 Abdominalinjury 本课目的 1 了解腹部闭合性损伤的病因及分类 2 掌握腹部闭合性损伤 特别是脏器损伤的临床表现 早期诊断和治疗原则 3 了解腹腔灌洗在腹部闭合性损伤早期诊断中的应用 本课重点 腹部闭合性损伤内脏破裂的临床表现 本课难点 腹部闭合性损伤早期诊断 概述 腹部闭合性损伤无论是在战时还是平时都比较多见 它是外科的一个主要课题 特别是近年来 随着工业和交通事业的迅速发展 工矿交通事故时有发生 腹部损伤的发生率也随之增加 尽管腹部损伤在威胁生命方面不如颅脑和胸部 损伤严重 但腹部大血管或实质脏器的严重损伤可导致大出血或腹腔内多个脏器损伤 若诊断和治疔稍有延误 其后果是严重的 因此 对腹部损伤应有足够重视 病因及分类 腹部损伤如同其它软组织损伤一样 可分为开放性损伤和闭合性损伤两类 前者多为刀 剪 利器或火器损伤所致 体表均有开放性伤口 既使涉及到内脏 其诊断常较明确 治疗抢救及时 故不作重点讲述 而腹部闭合性损伤是讲述的主要内容 首先应当了解何谓腹部闭合性损伤 它是指腹壁皮肤未破损 体表无伤口 损伤范围可仅限于腹壁 也可能同时兼有内脏损伤 后者伤情严重 需尽早诊断 紧急处理 造成腹部闭合性损伤的原因多由钝性暴力引起 常见约有坠落 碰撞 冲击 挤压 拳打脚踢等损伤 有些伤者可因下胸部受暴力打击而导致腹部内脏损伤 常见的内脏损伤有 1 实质脏器破裂 如肝 脾 肾或胰发生破裂 2 空腔脏器破裂 如胃 肠 胆囊 膀胱等破裂 3 血管破裂 如肠系膜血管破裂 腹膜后血管破裂 或下腔静脉 腹主动脉破裂等 大血管破裂可直接致命 4 医源性损伤 虽少发生 不可忽硌 如内窥镜检查 钡剂灌肠 致空腔脏器破裂 穿孔 腹部闭合性损伤的严重程度 多取决于暴力的程度 着力部位和作用力方向 以及内脏解剖特点 内脏原有病理倩况和功能状态有关 例如 肝脾组织血运丰富 组织结构脆弱位置比较固定 在受到暴力打击后 比其它内脏更易破裂 特别是原来有病理情况存在者 上腹受挤压时 胃窦 十二指饧第三部分 胰腺可被压在脊柱上而破裂 肠道的固定部分 上段空肠 末端回饧 粘连的肠管 比活动部分更易受损 饱餐后的充盈的膀胱 比排空者更易破裂 在同一外力作用下 损伤程度还存在着个体 年龄差异 例如 一个强壮的青年人被拳击腹部后未发生损伤 体瘦年迈人被拳头大小之甜瓜击于腹部后发生小肠被裂 所以 任何一个以腹部闭合性损伤就诊的伤员 无论是表现为急 重 危的实质脏器破裂和血管破裂 还是表现为相对的缓 轻 稳的空肠脏器破裂 或二者兼有之 医生绝不能临危不乱 也不能检查不全 观察不细 延误诊治 最关键的是确定有无内脏损伤 可我们怎样确定呢 对于腹部闭合性损伤的伤员收集分析外伤史是前提 而内脏损伤后出现一定的临床表现 对诊断的确定起着重要作用 二 临床表现由于伤情不同 腹部闭合性损伤后的临床表现可有很大的差异 从无明显症状体征到出现重度休克 甚至处于濒死状态 1 腹部闭合性损伤有挫伤和血肿 挫伤可发生在腹壁的任何部位 血肿则多局限于一侧的腹直肌鞘内 为腹直肌断裂或腹壁下血管断裂所致 创伤范围较局限 不伴有恶心 呕吐等消化道症状和腹膜刺激体征 肠鸣音存在 生命体征平稳 并随着时间的推移病情有渐减轻的趋势 血肿表现为不能移动的触痛性包块 腹肌收缩时仍可扪及 若血肿向下延伸超过半环线 积血可延腹膜外组织扩散而引起下腹部腹膜刺激征 2 实质脏器 肝 脾 胰 肾 或大血管损伤 主要表现为腹腔内 或腹膜后 出血为主 伤员面色苍白 脉搏增快 细弱 脉压变小 收缩压可下降等血容量急剧降低 同时可有持续性腹痛 但一般腹痛不甚剧烈 轻微的腹肌紧张及压痛 反跳痛 体征最明显处一般即是损伤所在 肩部放射痛提示肝 右 或脾 左 的损伤 肝脾包膜下破裂或系膜 网膜内出血 可表现为腹部包块 移动性浊音是内出血的有力证据 但出现的较晚 肾损伤可出现血尿 3 空腔脏器损伤如胃肠道 胆道损伤破裂 主要表现为弥漫性腹膜炎 上消化道损伤破裂时 漏出胃液和胆汁 对腹膜有剧烈刺激 可引起剧烈腹痛 腹肌紧张 压痛 反跳痛等典型腹膜炎表现 下消化道破裂时 滑出物引起的化学性刺激轻 腹膜炎体征出现较晚 较轻 但细菌性感染较重 随着腹膜炎的发展逐渐出现发热 腹胀 肠鸣音减弱或消失 胃十二指肠或结肠破裂可有游离气体存在腹腔内 肝浊音界缩小或消失 腹膜后十二指肠破裂伤员可出现睾丸疼痛 阴囊血肿等症状和体征 胃十二指肠损伤也可呕血 直肠损伤常出现新鲜血便 多发性损伤的临床表现更为复杂 意识障碍的伤员 不能提供腹部症状 若并有颅脑损伤 胸部伤 脊柱骨折等 常掩盖腹部损伤 易造成诊断延误 辅助检查1 化验检查 在伤员病情允许的倩况下可检查红细胞 血红蛋白及血球压积 低于正常者表示失血 血尿是泌尿系损伤的标志 2 X线检查 对一般检查不能明确诊断者 病情又允许 可有选择性做X线检查 如立位腹平片察看有无膈下游离气体 腹腔内50ML以上便能显示 骨盆相察看有无骨盆骨折 推定有无内脏损伤作参考 3 腹腔诊断性穿刺 对怀疑内脏损伤者可施用 方法简便 诊断率高 穿刺部位在任何腹部分区内或下腹正中线均可 常用右下腹及左下腹部 针头一般选用7号即可 腹壁过厚者可用腰穿针替代 针吸内容物判断 有无胆汁或肠内容物 若能抽取0 1ML以上不凝血 可诊断腹腔内出血 凝固血为针头刺入血管内的结果 阴性结果不能完全排除内脏损伤 重腹胀 既往有手术史或炎症造成腹腔内广泛粘连 伤员燥动不合作者 不宜做腹腔穿刺 以免造成假阳性 4 腹腔灌洗 早期诊断阳性率比腹腔诊断性穿刺高 还能连续观察 避免多次 多处穿刺 一般在脐下中线处作一小切口 将一塑料管 多孔 或腹膜透析管插入腹腔20 3Ocm如能引出血性物即可决定手术 如无液体可抽出 注入生理盐永1000ml放低导管 接无菌瓶 液体借虹吸作用流出 可行观察 1 肉眼血性 25ML血液可染红1000ML灌洗液 2 有胆汁或肠内容物 3 红细胞计数超过1000ML 4 白细胞计数超过500 mm3 5 淀粉酶高于100索氏 100ML均为阳性 可手术剖腹探查 5 B超检查 主要用于诊断实质性脏器损伤 同时能确定有无血肿 积液 方法简便 迅速实用 6 有条件者 病情允许时可做CT MRI检查 诊断依靠受伤史及物理检查所见 结合必要的辅助检查 腹腔内脏器损伤是可以及诊断的 但应注意多发伤的存在对腹内脏器损伤的掩盖 腹壁损伤要注意是否兼有腹内脏器损伤 必须严密观察 必要时也可剖腹探查 应注意如下几点 1 有无内脏损伤 2 什么性质的脏器损伤 3 是否有多发脏器损伤 4 诊断遇到困难怎么办 下列情况应考虑腹内脏器损伤1 腹痛持续加重伴恶心呕吐2 早期有明显出血性休克表现3 有明显的腹膜刺激征4 腹腔有积气 肝浊音界缩小或消失 5 腹部明显胀气 肠蠕动减弱或消失 6 有便血 呕血或尿血 直肠指检有染血者 哪一类脏器破裂有参考价值1 有恶心 呕吐 便血和腹腔有积气多为胃肠道损伤 2 有血尿 排尿困难 外阴或会阴部牵涉痛者为泌尿系损伤3 有膈面腹膜刺激征 同侧肩部牵涉痛 提示上腹脏器损伤4 左或右季肋骨折 注意有无肝脾破裂 五 治疔原则腹壁闭合性损伤一般采用非手术治疔 必要时血肿抽吸后压迫或切开止血等 对内脏损伤诊断确定后 正确选择和尽早进行确定性治疗对腹部损伤后的预后关系极大 凡创伤后出现有明显腹膜刺激征 腹腔内有游离气体 腹腔穿刺或灌洗阳性 胃肠道出血 难以用腹部以外的原因解释的持续性低血压 都应及时剖腹探查 手术指征 明确病因 妥善处理 对较小的损伤如肝被膜小伤口 网膜 系膜小裂伤 脾小裂伤 肾挫伤等也可采用非手术治疗 也可治愈 但在治疗过程中严密观察病情的变化 如病情突然加重亦可及时手术探查 对于需要手术治疗的病例 根据轻 重 缓 急 进行适当的术前准备 如术前复苏 保持呼吸道通畅 纠正缺氧 补充血容量 胃肠减压 应用抗生素预防或控制感染等 选择适当麻醉 从而提供术中较为安全的病人状况 为手术顺利进行 减少术后并发症及死亡率奠定基础 剖腹探查术指征P461 小结腹部闭合性损伤目前发病率有所增多 严重伤危害大 若能及时早期诊断 妥善处理一般均可治愈 为此腹部闭合性损伤是外科重要课题之一 分析外伤史是早期确定诊断的重要参考 关键所在是如何确定有无内脏损伤 实质脏器被裂 血管破裂 以内出血为主 空腔脏器破裂以腹膜炎为主 同时有其它相应症状和体征 对实质脏器下的裂伤 破裂 或空腔脏器小的破裂 临床表现不十分典型 应当密切观察病情变化的前提下 有选择性的做相应辅助检查 以便及早确定诊断 明确诊断后 应确立正确治疗方案 总之 要求医护工作者不仅有高超的医学理论及熟练的外科技术 对腹部闭合性损伤的伤员必须有高度贲任感 才不能延误诊断治疗 为伤员造福 本课复习要点1 腹部闭合性损伤中实质性脏器损伤后的临床表现 检查方法 诊断和治疗原则 2 腹部闭合性损伤中空腔脏器损伤后的临床表现 检查方法 诊断和治疗原则 第二节常见内脏损伤的特点和处理原则一 脾破裂 Splenicrupture 脾破裂分为三种 中央型破裂 被膜下破裂