医疗质量评价(要的) 3.doc

评价指标评价要点评价方法得分科室服务1、住院医师规范化培训2、病房急诊绿色通道管理3、住院、转科服务流程管理4、基本医疗保障服务管理5、科室保障患者的合法权益1、住院医师规范化培训管理档案完整2、指导和培训下级医院卫生技术人员培训，资料完整1、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的服务流程2、医务人员熟悉其抢救流程和职责3、重点病种抢救登记、总结、分析、反馈及抢救措施1、病人入住病房时管理2、对转诊、转科病人评估、知情同意告知3、对患者的随访和健康教育有记录并完全1、提供基本医疗保障相关信息2、对基本医疗保障服务范围外事先征得参保患者的知情同意1、病情、诊断、医疗措施、医疗风险授权知情同意特殊处置知情同意2、手术、麻醉、耗材、血液制品使用知情同意患者安全1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1、重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）条形码使用2、诊疗活动（标本采集、输血、手术）中查对3、转科交接查对1、医嘱执行流程2、医嘱澄清流程3、口头医嘱执行流程4、危急值处置流程及处置1、择期手术的各项检查与与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱2、患者送达手术室前、手术部位标识（双侧、多重结构、多平面），标识方法正确3、手术安全核查完善医疗质量安全管理与持续改进1、质量与安全管理组织2、医疗质量管理与持续改进3、医疗技术管理4、临床路径与单病种管理与持续改进5、住院诊疗管理与持续改进1、 有健全的质量管理小组体系和职责2、 各小组由履行职责工作记录（检查、分析、评价及改进）及落实1、 科室有医疗质量管理措施、考核办法及标准，执行到位2、 医疗质量关键环节（危重患者、围手术期、输血、药事、有创操作等）管理标准及措施3、 质量管理措施及时修订4、 本专业临床技术操作常规与临床指南及时更新，并培训且熟悉掌握，5、 “三基”“三严”定期培训及考核制度、记录，合格率100%6、 有医疗风险管理方案、流程、预案，包括风险识别、评估、分析、处理及监控。科室对员工医疗风险预案培训、预警通告情况记录7、 对“患者安全目标”培训及考核记录8、 科室对员工质量管理方法培训记录9、 年度质量管理与安全目标教育培训计划10、 科室质量控制、安全管理数据（除常规数据，还包括合理使用抗生素、合理使用血液和血液制品、围手术期、手术并发症、医院感染、病历质量、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷、患者满意度等）统计及分析1、 医务人员对医疗技术管理制度与流程知晓2、 高风险技术项目动态管理，管理档案完整3、 医疗技术风险处置与损害处置预案培训及知晓（抽查23名医务人员）4、 新技术、新项目管理（查看措施、风险预案及安全、质量、疗效、经济性全程追踪与随访）5、 科研项目管理措施，知情权和选择权，签署知情同意书6、 手术、麻醉、介入、腔镜诊疗授权管理，对资格考评，无越级手术或擅自开展手术1、 有临床路径与单病种管理小组和职责，纳入规范临床诊疗行为，管理员为副高职称医师担任2、 科室临床路径培训记录，临床路径开展有资料收集、总结、分析及改进措施，入组率（50%）和完成率（70%）符合要求，并满足单病种监测管理3、 及时调整病种4、 临床路径依从性监控，满意度（医务人员和患者）调查，有分析与改进和成效1、 由高级职称医师对患者评估，评估为诊疗方案提供依据2、 临床检查有适宜性，定期评价3、 有规范使用与管理抗菌药物相关措施，定期评估4、 对肠道外营养、激素类药物、肿瘤化疗药物规范管理，定期评估5、 有科室住院诊疗活动监督管理制度，实施有记录6、 对他科会诊质量有质量监管7、 对住院超过30天患者有评价，整改优化医疗服务和流程8、 科室质量与安全指标有分析、评价，有针对性改进措施，使之为正向变化趋势，包括重点疾病的总例数、死亡例数、2周与1月内再住院、非预期手术例数、患者安全类指标、单病种质量监测指标、合理用药指标、医院感染控制质量指标9、 有缩短平均住院日措施，并达到控制目标科室管理1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、科室质量与安全小组工作有效3建立健全各项规章制度和岗位职责。4医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。5.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。6.建立卫生专业技人员梯队建设制度继续教育制度并组织实施。7.学科带头人的专业技术水平领先。1无非卫生技术人员从事诊疗活动。2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。4无虚假、违法医疗广告。5，卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6医师与床位比例符合医院规定的要求。1、医疗与安全质量小组组成及职责2、有本科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。并有更新。1科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理办法，以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。2有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。1科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。2学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。不符合医教科规定要求的酌情扣分。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。每月随机抽查医护人员12名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫